Tibbi kartların retrospektiv analizi: bel ağrısı zamanı terapevtik metod kimi onurğanın qeyri-cərrahi dekompressiyası

Shannon Schueren, Lauren A. Luginsland, Gina Ariza Medina, Nathan D. Schilaty. Retrospective Chart Review of Nonsurgical Spinal Decompression as a Therapeutic Modality for Low Back Pain. Military Medicine. 2025;190(Suppl 2):134–140. DOI: 10.1093/milmed/usaf116. PMID: 40984100. Published online 16 September 2025.

Məqalənin orijinalı: doi.org/10.1093/milmed/usaf116; jurnalın saytında məqalənin səhifəsi: academic.oup.com/milmed/article/190/Supplement_2/134/8256266; PubMed: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40984100.

Shannon Schueren^1,2; Lauren A. Luginsland^1,2; Gina Ariza Medina^2,3; Nathan D. Schilaty^1,2,3

¹Department of Neurosurgery & Brain Repair, University of South Florida, Tampa, FL 33606, United States
²Center for Neuromusculoskeletal Research, University of South Florida, Tampa, FL 33620, United States
³Department of Medical Engineering, University of South Florida, Tampa, FL 33620, United States

1. Poster: USF Research Day 2024. University of South Florida, Tampa, FL, February 2024.
2. Poster: MHSRS 2024. Orlando, FL, August 26-29, 2024.
Corresponding author: Nathan D. Schilaty, DC, PhD.

© The Association of Military Surgeons of the United States 2025. All rights reserved. For commercial re-use, please contact reprints@oup.com for reprints and translation rights for reprints. All other permissions can be obtained through our RightsLink service via the Permissions link on the article page on our site–for further information please contact journals.permissions@oup.com.

Azərbaycan dilinə tərcüməni ELTECH hazırlayıb: mətn rus dilindəki tərcümə əsasında tərcümə olunub və ingilis dilindəki orijinalla tutuşdurulub. Rus dilinə tərcüməni ELTECH jurnalın PDF faylı (dərc olunmuş yekun versiya) əsasında, Cədvəl 1–3 və Şəkil 1 daxil olmaqla hazırlayıb. Mətn ixtisar və dəyişiklik edilmədən verilib; şəklin üzərindəki yazılar orijinalda olduğu kimi ingilis dilində saxlanılıb.

Giriş: Bel ağrısı (belin aşağı hissəsində ağrı) bütün dünyada əlilliyin və səhiyyə xərclərinin aparıcı səbəblərindən biridir. Geniş yayılmasına baxmayaraq, bir çox pasiyent cərrahi müdaxilələrə cavab vermir və tez-tez opioid asılılığı ilə üzləşir. Onurğanın qeyri-cərrahi dekompressiyası (NSSD) fəqərəarası diskləri dekompressiya etməklə bel ağrısını yüngülləşdirə bilən konservativ müalicə metodudur, lakin sübut bazasının məhdudluğu və sığorta ilə əhatə olunmaması səbəbindən hələ də kifayət qədər istifadə edilmir.

Metodlar: Tibbi kartların bu retrospektiv analizi ölkə üzrə yerli klinikalarda NSSD-nin effektivliyini və bel ağrısının nəticələrini, o cümlədən ağrının intensivliyini, nevroloji funksiyanı və gündəlik fəaliyyəti (ADL) qiymətləndirmək məqsədi daşıyırdı. Ümumilikdə 7 klinikadan 267 pasiyentin tibbi qeydləri təhlil edilib. Pasiyentlər həftədə prosedurların sayının medianı 2 olmaqla 6–8 həftədən artıq müddət ərzində ≥20 NSSD seansı keçiblər. Demoqrafik məlumatlar, ağrının subyektiv qiymətləri, klinik müayinə məlumatları (refleks, miotom və dermatom testləri) və ADL üzrə məlumatlar toplanıb. Statistik analizə McNemar kriteriyası, cütləşdirilmiş t-kriteriyaları və cari bel ağrısının davametmə müddətinə görə Kruskal-Wallis kriteriyası ilə yarımqrup analizləri daxil idi.

Nəticələr: Kohort bütün ölçülmüş nəticələr üzrə əhəmiyyətli yaxşılaşma nümayiş etdirdi. Ağrı balları orta hesabla 4,4 bal azaldı (6,9 baldan 2,5 bala qədər; P < 0,001), pasiyentlərin 90,5%-i ağrının azaldığını bildirdi. Reflekslər, miotomlar və dermatomlar müvafiq olaraq 60,9%, 74,8% və 77,6% yaxşılaşma göstərdi. ADL əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdı, şans nisbətləri 4,0 ilə 40,7 arasında idi (P < 0,001). Yarımqrup analizləri bel ağrısının müxtəlif xroniklik səviyyələrində sabit fayda aşkar etdi.

Yekun: Bu məlumatlar NSSD-nin bel ağrısı olan şəxslərin müxtəlif populyasiyası üçün ağrıya, nevroloji defisitlərə və funksional pozuntulara təsir göstərən effektiv konservativ müalicə metodu olduğunu ehtimal etməyə imkan verir. NSSD opioid asılılığı və cərrahi ağırlaşmalar risklərini azaltmaqla cərrahi müdaxilələrə və farmakoloji müalicə metodlarına iqtisadi cəhətdən səmərəli alternativ təklif edə bilər. Gələcək tədqiqatlara bu nəticələrin əlavə təsdiqi üçün randomizə edilmiş nəzarətli tədqiqatlar və uzunmüddətli müşahidə dövrləri daxil edilməlidir. Bu tədqiqat NSSD-ni bel ağrısı zamanı birinci sıra terapiya kimi önə çəkir ki, bu da pasiyentlər üçün nəticələrin yaxşılaşdırılması və səhiyyə xərclərinin azaldılması məqsədilə onun daha geniş tətbiqini və sığorta ilə əhatə olunmasını əsaslandırır.

Bel ağrısı (belin aşağı hissəsində ağrı) dünyada ən geniş yayılmış onurğa xəstəliklərindən biridir: o, milyonlarla insana təsir göstərir, səhiyyə xərclərinin və əmək məhsuldarlığı itkilərinin xeyli hissəsinə səbəb olur, ABŞ-da illik maliyyə yükü isə ildə təxminən 980 mlrd dollar (ümumi daxili məhsulun 5,8%-i) təşkil edir.^1,2 Bel ağrısı əlilliyə, gündəlik fəaliyyətin (ADL) məhdudlaşmasına, həyat keyfiyyətinin aşağı düşməsinə və əmək qabiliyyətinin itirilməsinə səbəb olan, ən yüksək rastgəlmə tezliyinə malik xəstəliklərdən biridir (Amerika Birləşmiş Ştatlarında və bütün dünyada).^1,3 Faktiki olaraq, Amerika Birləşmiş Ştatlarında əlillik nəzərə alınmaqla düzəldilmiş həyat illərinə töhfə verən bütün xəstəliklər və travmalar arasında bel ağrısı üçüncü yeri tutur.⁴ Bel ağrısı insanların təxminən 70–85%-ində həyatları boyu baş verir,^5,6 təxminən 20%-ində isə xroniki xarakter alır (20–59 yaş).⁵ Bel ağrısı uzun onilliklər boyu əlilliyin aparıcı səbəbidir.⁷ Bundan əlavə, xroniki dayaq-hərəkət sistemi ağrısı olan, xüsusən də bel ağrısı olan bir çox pasiyent cərrahi müalicəyə cavab vermir,⁸ bir çoxunda isə opioidlərdən asılılıq inkişaf edir.⁹

Hərbi xidmətin fiziki yükləri səbəbindən Silahlı Qüvvələrin şəxsi heyəti çox vaxt xroniki ağrı vəziyyətlərinin əsas yükünü daşıyır.¹⁰ Veteran olmayan şəxslərlə müqayisədə veteranlarda bel ağrısının olma ehtimalı daha yüksəkdir (32,8%) və onlar ağrını daha gənc yaşda hiss edirlər.¹⁰ Həqiqi hərbi xidmətdə olan əsgərlər arasında bel ağrısının göstəricisi hər 1 000 nəfər-il üçün 40,5 təşkil edir,⁶ bu isə mülki əhali arasındakı göstəricidən 2 dəfə yüksəkdir.¹⁰ Bu rəqəm, ehtimal ki, tam uçota alınmır, çünki həqiqi hərbi xidmətdə olan əsgərlər travmanın gələcək karyera imkanlarına və təyin olunan fiziki məhdudiyyətlərə təsir göstərə biləcəyindən ehtiyat edərək travmalar barədə məlumat verməyə bilərlər.¹¹ Dayaq-hərəkət sisteminin xəstəlikləri və travmaları xroniki ağrının aparıcı səbəbidir, ağrılı dayaq-hərəkət sistemi xəstəlikləri isə xidmətin məhdud rejimdə keçirildiyi günlərin, əməliyyat bölgəsinə göndərilə bilməməyin və əlilliyin aparıcı səbəbidir.^12,13 Beləliklə, xroniki bel ağrısının effektiv müalicəsi ABŞ silahlı qüvvələri üçün böyük əhəmiyyət daşıyır.

Xroniki bel ağrısının müalicəsinə dair müasir klinik yanaşmalarla bağlı, xüsusən ABŞ silahlı qüvvələri üçün narahatlığa əsas var. Bel ağrısı ilə əlaqədar təcili yardım şöbəsinə müraciət edənlərin 45%-inə opioidlər təyin edilir.¹⁴ Eyni şəkildə, steroid inyeksiyasının fəqərəarası disk zədələnmələrinin müalicəsində effektiv olmadığı əksər hallarda göstərilmişdir.¹⁵ Opioidlərin və ya digər ağrıkəsici preparatların intensiv istifadəsi hərbi əməliyyat qərarlarının qəbul edilməsinə mənfi təsir göstərə və asılılığın inkişafı riskləri ilə müşayiət oluna bilər. Onurğa əməliyyatları, xüsusən spondilodez prosedurları, səhiyyə üçün əhəmiyyətli xərclərlə bağlıdır.^16,17 Son vaxtlar bu prosedurlar ehtimal olunan həddindən artıq tətbiq, gözləniləndən az yaxşılaşma və potensial fayda ilə müqayisədə qeyri-mütənasib yüksək xərc səbəbindən ciddi diqqət mərkəzinə düşmüşdür.^16,18 Buna görə də bir çox tibb ekspertləri bel ağrısını konservativ yolla uğurla müalicə etmək mümkün olduqda onurğada cərrahi müdaxiləni tövsiyə etmirlər.¹⁹

Onurğanın qeyri-cərrahi aksial dekompressiyası (NSSD) fəqərəarası disk zədələnmələrini yüngülləşdirmək məqsədilə onurğanın dekompressiyasını həyata keçirmək üçün ağırlıq qüvvəsinin təsirinə qarşı dura bilən konservativ və qeyri-invaziv müalicə metodudur.^20,21 Hazırda NSSD-nin bel ağrısının effektiv müalicə metodu olmasının lehinə bu günə qədər dəlalət edən elmi sübutlar məhduddur; NSSD tibbi sığorta ilə ödənilmir. Bundan əlavə, NSSD cihazları bel nahiyəsində aparılan əməliyyatlara konservativ müalicə alternativi kimi kifayət qədər öyrənilməyib. Beləliklə, tibbi kartların bu retrospektiv analizinin məqsədi bel ağrısının müalicəsində NSSD-nin nəticələrini və onların ümumiləşdirilə bilməsini qiymətləndirmək idi. Biz NSSD-nin bel ağrısı zamanı, xüsusən gündəlik fəaliyyət, nevroloji reflekslər, miotomlar, dermatomlar və ağrı intensivliyinin azalması baxımından yaxşılaşma göstərəcəyi barədə fərziyyə irəli sürdük.

Bu tədqiqat University of South Florida universitetinin institusional nəzarət şurası tərəfindən nəzərdən keçirilib və təsdiq edilib (STUDY004354). Tibbi kartların bu retrospektiv analizi sertifikatlı tibb mütəxəssisindən bel ağrısı ilə əlaqədar NSSD müalicəsi almış pasiyentlərə aid tibbi kart qeydlərindən demoqrafik məlumatları, klinik mənzərə, müalicə parametrləri, həmçinin pasiyentlərin/klinik mütəxəssislərin bildirdiyi nəticələr barədə məlumatları toplamaq üçün planlaşdırılıb.

Bu tədqiqat qismən NSSD cihazlarının (DRX9000®) istehsalçısı olan Excite Medical (Tampa, Florida) tərəfindən sponsorluq edilib. NSSD cihazları olan klinikaların siyahısı şirkətin məlumatları əsasında tərtib edilib və bu klinikalara retrospektiv analiz üçün məlumat təqdim etməkdə iştirak etməyə hazır olub-olmadıqlarını aydınlaşdırmaq məqsədilə elektron poçtla REDCap sorğusu göndərilib. İlkin 899 klinikadan 24-ü (2,7%) tədqiqat üçün məlumat təqdim etməkdə maraqlı olduğunu bildirib. Elektron poçt sorğusundan əlavə, tədqiqat barədə NSSD aparan klinik mütəxəssislərə (yəni osteopatlara, xiropraktika mütəxəssislərinə, həkimlərə) fasiləsiz təhsil çərçivəsində ölkə miqyasında keçirilmiş təqdimatlar (n = 3) zamanı məlumat verilib. Məlumat təqdim etməsi təsdiqlənmiş klinikalara (n = 9) anonimləşdirilmiş məlumatları yükləmək üçün şifrələnmiş server təqdim edilib. Daha sonra bu məlumatlar saxlanması və bütövlüyünün təmin edilməsi üçün əl ilə REDCap serverinə daxil edilib. Qeydlər REDCap sisteminə daxil edildikdən və məlumatların bütövlüyü təsdiqləndikdən sonra klinikaların təqdim etdiyi anonimləşdirilmiş qeydlər ilkin şifrələnmiş serverdən silinib.

Pasiyentlərin tibbi qeydləri 2023-cü ilin martından 2024-cü ilin iyuluna qədər 16 aylıq dövr ərzində qəbul edilib. Daxiletmə meyarları onurğanın bel şöbəsi üçün ən azı bir NSSD seansı keçmiş 18+ yaşlı pasiyentlər idi. Nəticələrin ümumiləşdirilə bilməsini yaxşılaşdırmaq üçün tibbi praktikalara NSSD müalicəsinin nəticələrinin uğurlu olub-olmamasından asılı olmayaraq, mövcud olan bütün halları təqdim etmək tövsiyə edilib. Müvafiq məlumatlara klinikanın növü, tibb mütəxəssisinin növü, pasiyentlərin demoqrafik xüsusiyyətləri, klinik müşahidələr, müalicə parametrləri, həmçinin subyektiv və obyektiv qeydə alınan nəticələr daxil idi. Ağrı vizual şkala ilə qiymətləndirilərkən ballar 0 (ağrı yoxdur) ilə 10 (dözülməz ağrı) arasında göstərilirdi. Maraq doğuran klinik müşahidələrə dərin vətər reflekslərinin (yəni diz və Axilles reflekslərinin) nevroloji müayinəsi, əzələ gücünün müayinəsi (miotomlar) və dermatomlar (həssaslıq) daxil idi.

NSSD müalicəsi pasiyentə fiksasiyaedici kəmər taxıldıqdan sonra onun arxası üstə uzanmış vəziyyətində aparılır. NSSD aparatının trosu kəmərin aşağı ucuna bərkidilir, trosun bucağı isə pasiyentin boyundan və hədəflənən konkret onurğa seqmentindən asılı olaraq müəyyən bucaqlara tənzimlənir. Qüvvə pasiyentin bədən kütləsindən asılı olaraq təyin edilir. Bu, tibbi kartların retrospektiv analizi olduğundan, müalicə parametrləri, klinik müşahidələr, ADL göstəricilərinin qeydiyyatı və bildirilən nəticələr üçün standartlaşdırılmış metodlardan istifadə olunmayıb. Bütün dəyişənlər «SOAP» klinik qeydlərindəki sənədlər əsasında qeydə alınıb. Ayrı-ayrı klinikaların məlumat toplama metodu qeyd olunmayıb və buna görə də məlum deyil.

Bütün statistik analizi aparmaq üçün JMP Pro 17 statistik proqram təminatından (SAS; Keri, Şimali Karolina, ABŞ) istifadə edilib. Bütün demoqrafik xüsusiyyətləri, müalicə xüsusiyyətlərini, ağrı, ADL, refleks, miotom və dermatom nəticələrini qiymətləndirmək üçün paylanmalardan istifadə olunub. Məlumatların ümumiləşdirilə bilməsini cinsdən asılı olaraq şərh etmək mümkün olsun deyə demoqrafik məlumatlar kişilər və qadınlar üçün ayrıca verilib. Refleks, miotom və dermatom müayinəsi məlumatlarında, həmçinin NSSD müdaxiləsi nəticəsində ADL göstəricilərində baş verən cüt dəyişiklikləri (əvvəl/sonra) qiymətləndirmək üçün McNemar kriteriyasından istifadə edilib. Bu dəyişənlərin hər biri müayinəyə və ya pasiyentin bildirdiyi ADL məlumatlarına əsasən dixotomik idi — ya «mövcuddur», ya da «yoxdur». McNemar kriteriyası əsasında şans nisbətləri müalicə nəticəsində vəziyyəti yaxşılaşanların sayının müalicə nəticəsində vəziyyəti pisləşənlərin sayına nisbəti kimi hesablanıb. Ağrı göstəriciləri üçün ağrının müalicədən əvvəlki qiymətdən müalicədən sonrakı qiymətə qədər fərdi dəyişikliklərini müqayisə edən cütləşdirilmiş t-kriteriyasından istifadə edilib. Yarımqrup analizində ağrı fərqlərinin cari bel ağrısının davametmə müddətindən asılı olaraq daha yüksək olub-olmadığını müəyyən etmək üçün Kruskal-Wallis kriteriyasından istifadə edilib. Statistik əhəmiyyətlilik üçün alfa səviyyəsi a priori <0,05 kimi müəyyən edilib.

Pasiyentlərin demoqrafik xüsusiyyətləri (n = 267) Cədvəl 1-də ümumiləşdirilib. Pasiyentlər cinslər üzrə bölünürdü (101 qadın : 138 kişi), orta yaş 53,3 ± 16,7 il idi. Boy, bədən kütləsi və bədən kütlə indeksi cinsə görə qruplar arasında əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənsə də, seçilmiş nəticə dəyişənləri üzrə cinsə görə yarımqrup analizləri aparılmayıb. İrq zəif qeydə alınmışdı, naməlum qiymətlər məlum olanlardan daha çox idi (asiyalılar = 3; qaradərililər = 3; ağdərililər = 76; qarışıq irq = 1; naməlum = 184). Demoqrafik qeydlər müxtəlif növ tibbi praktikalardan daxil olmuşdu (qrup praktikası = 54; xəstəxana = 42; özəl klinika = 171), onların 21,5%-i digər fənlərarası müalicəyə göndərilmişdi. 267 iştirakçıdan 19-u (7,1%) NSSD müalicəsinə onurğa cərrahı tərəfindən göndərilmişdi. Bundan əlavə, 15 nəfər (5,6%) əvvəllər onurğa əməliyyatı keçirdiyini bildirmişdi. Diaqnozlara bel şöbəsində fəqərəarası disk zədələnməsi (n = 111; 41,6%), radikulopatiya/mielopatiya ilə müşayiət olunan bel şöbəsi fəqərəarası disk patologiyası (n = 48; 18%), işias (n = 22; 8,2%), dəqiqləşdirilməmiş və ya generalizə olunmuş bel ağrısı (n = 13; 4,9%), bel spondilozu (n = 10; 3,7%), postlaminektomiya sindromu (n = 3; 1,1%), bel şöbəsində onurğa kanalının stenozu (n = 2; 1%) və naməlum diaqnoz (n = 58; 21,7%) daxil idi. Əsas diaqnozun lokalizasiyası onurğanın bel şöbəsi boyunca paylanmışdı, ən çox rast gəlinən zədələnmə L4–L5 fəqərəarası diski idi (Əlavə cədvəl 1). Bel ağrısının davametmə müddəti kəskindən xroniki formaya qədər dəyişirdi (Cədvəl 2).

Orta qiymət (standart kənarlaşma, SD).

Onurğanın qeyri-cərrahi dekompressiyası ilə müalicə

Bütün iştirakçılar arasında NSSD-nin aparılma müddətinin medianı 28 [28; 30] dəq, orta yük isə 365,5 ± 141,5 N təşkil edib. Müalicənin davametmə müddəti iştirakçıların 67%-ində ≥8 həftə, 22%-ində 6–8 həftə və 11%-ində <6 həftə olub. Tibbi sənədləşdirmə metodlarına əsasən bu daha qısa müddətin təyin edildiyi, yoxsa pasiyentlərin müalicəni yarımçıq tərk etməsi nəticəsində yarandığı aydın deyildi. Həftədə prosedurların sayının medianı 2 [2; 3], diapazon isə 1-dən 5-ə qədər olub. Prosedurların ümumi sayı 20 [20; 25], diapazon isə 1-dən 97-yə qədər olub.

Ağrı

Standart tibbi yardım çərçivəsində ağrısı vizual şkala ilə qiymətləndirilmiş pasiyentlər arasında (n = 220) 0–10 şkalası üzrə ağrının ilkin səviyyəsinin medianı 7 [6; 8] kimi qeydə alınıb. NSSD müalicəsi nəticəsində ağrı 4,4 (−4,0; −4,7) bala qədər azalıb. Yalnız 1% (n = 2) ağrının gücləndiyini (2,5 [2; 3]), 7,1% (n = 19) isə ağrının dəyişmədiyini bildirib. Ağrısı azalanlar arasında ağrının faizlə azalması 70 [50; 86]% təşkil edib. Cütləşdirilmiş t-kriteriyası ağrının ümumi ilkin qiymətinin 6,9 olduğunu və onun 4,4 bal azalaraq 2,5 bala düşdüyünü göstərib (P < 0,001). Kruskal-Wallis kriteriyası ilə bel ağrısının xronikliyindən asılı olaraq ağrının yaxşılaşmasının analizi bel ağrısının xroniklik qrupları arasında əhəmiyyətli fərqlər göstərməyib (Şəkil 1, P = 0,389).

Gündəlik fəaliyyət

NSSD müalicəsindən sonra gündəlik fəaliyyətin (ADL) bütün növləri yaxşılaşma göstərib (Cədvəl 3). Bel ağrısının təsirinə məruz qalan fəaliyyət növləri kimi ən çox oturma/ayaq üstə durma və yerimə qeyd olunub. NSSD müalicəsindən sonra ən yüksək yaxşılaşma şansları oturma/ayaq üstə durma və cinsi fəaliyyət üzrə müşahidə olunub.

«SOAP» klinik qeydlərində göstərildiyi kimi təsirə məruz qalmış gündəlik fəaliyyət növləri (ADL). *Statistik əhəmiyyətli şans nisbətini bildirir. Boş xanalar «müəyyən olunmamış» hesablamaları (sıfıra bölmə) bildirir.

Reflekslər

Müşahidə olunan 267 pasiyentdən 203-ündə (76%) ilkin vizit zamanı refleks müayinəsi sənədləşdirilmişdi (L4 = 62; L5 = 47; S1 = 66; digər = 3; naməlum = 25). Başlanğıcda refleksləri pozulmuş (olmayan, zəifləmiş və ya güclənmiş) 92 pasiyent var idi, müalicədən sonra isə refleksləri pozulmuş pasiyentlərin sayı 36 idi (ümumi yaxşılaşma 60,9%). Analiz üçün bütün reflekslər birləşdirildikdə (L4–S1) NSSD müalicəsi ilə onların yaxşılaşma şansı 57,0 (7,9; 411,6) təşkil edib (P < 0,001). Nevroloji müayinə standart praktikanın bir hissəsi hesab edildiyindən, qalan 24% pasiyentə nevroloji müayinənin aparılmadığı, yoxsa mütəxəssisin onu müvafiq qaydada sənədləşdirmədiyi aydın deyil.

Miotomlar/dermatomlar

İlkin vizit zamanı yalnız 156 kartda (58,4%) miotomların (T12–S1), 142 kartda (53,2%) isə dermatomların (L1–S1) müayinəsi barədə məlumat verilmişdi. Başlanğıcda miotomları pozulmuş (əzələ zəifliyi) 103 pasiyent var idi, onlardan 77-si (74,8%) müalicədən sonra yaxşılaşma olduğunu bildirib. Analiz üçün miotomlar birləşdirildikdə NSSD müalicəsi ilə onların yaxşılaşma şansı 78,0 (10,9; 560,7) təşkil edib (P < 0,001). Müalicədən əvvəl dermatomları pozulmuş (həssaslığın azalması) 76 pasiyent var idi, onlardan 59-u (77,6%) müalicədən sonra yaxşılaşma olduğunu bildirib. NSSD müalicəsi ilə dermatomların yaxşılaşma şansı 20,7 (6,5; 65,8) təşkil edib (P < 0,001).

Bu retrospektiv tədqiqatın nəticələri bel ağrısı ilə bağlı vəziyyətlərin müalicəsində NSSD-nin güclü təsirini nümayiş etdirir. Xüsusilə, izlənilən bütün ADL üzrə nəzərəçarpacaq yaxşılaşma qeyd olunub, yaxşılaşma üçün şans nisbətləri 4,0 (digər) ilə 40,7 (oturma/ayaq üstə durma; Cədvəl 3) arasında olub. Bundan əlavə, L4–S1 reflekslərində 57,0 şansla nəzərəçarpacaq yaxşılaşma qeyd olunub. Pozulmuş miotomların yaxşılaşma şansı 78,0, pozulmuş dermatomların yaxşılaşma şansı isə 20,7 olub. Nəhayət, ağrı barədə subyektiv məlumatlar vizual ağrı şkalası üzrə −4,4 bal yaxşılaşıb. Ağrı bel ağrısının xronikliyinin hər kateqoriyasında eyni dərəcədə azalıb (Şəkil 1). Bütövlükdə bu onu göstərir ki, bel ağrısı olan və diaqnoza, vəziyyətin xronikliyinə, cinsə və yaşa görə heterogen olan pasiyent qrupunda medianı 20 seans olan NSSD müalicəsi nəticəsində ADL, subyektiv ağrı, eləcə də dəyişmiş reflekslər, miotomlar və dermatomlar baxımından yaxşılaşma müşahidə olunub. NSSD-nin bel ağrısı zamanı ADL, nevroloji reflekslər, miotomlar, dermatomlar və ağrı intensivliyinin azalması baxımından yaxşılaşma göstərəcəyinə dair fərziyyəmiz təsdiqlənib. Beləliklə, gündəlik fəaliyyəti bel ağrısının təsirinə məruz qalmış şəxslər üçün NSSD konservativ müalicə yanaşması təklif edə bilər, çünki o, gündəlik fəaliyyəti təsirə məruz qalmamış şəxslərlə müqayisədə müxtəlif ADL nəticələri üzrə yüksək yaxşılaşma şansları nümayiş etdirib.

Mexaniki NSSD (manual traksiya və ya autotraksiya deyil) üzrə əvvəlki retrospektiv tədqiqatlarla müqayisədə bizim kohortda 0–10 şkalası üzrə ilkin ağrı (6,9) əvvəllər bildirilmiş 6,1 və 6,3 göstəricilərinə oxşar idi.^22,23 Eyni şəkildə, kohortumuzda ağrının azalması (−4,4) əvvəllər bildirilmiş göstəricilərə (−4,6 və −5,2) oxşar idi.^22,23 NSSD-yə dair bu əvvəlki retrospektiv analizlərdə 30 və 94 pasiyentdə nəticələr barədə məlumat verilmişdi.^22,23 Oxşar yanaşma ilə aparılan hazırkı analizdə təhlilin həcmi təxminən 3–10 dəfə artırılıb və o, NSSD müalicəsinin müxtəlif nəticələrinə dair əlavə əsaslı sübutlar təqdim edir.

Üzücü bel ağrısı, xüsusən də xroniki bel ağrısı ilə üzləşən pasiyent minimal ağrı ilə normal fəaliyyətə qayıtmağa imkan verən həll yolları axtaracaq.¹ Bel ağrısı zamanı tibbi yardıma dair hazırkı qeyri-müəyyənliklər və aydın sistemli yanaşmanın olmaması şəraitində¹⁸ bel ağrısı olan bir çox pasiyent ağrını digər yanaşmaların xərcinin kiçik bir hissəsinə (ehtimal ki, 10–20%) yüngülləşdirə bilən qeyri-invaziv və ya konservativ terapevtik yanaşmalardan — məsələn, NSSD-dən — istəmədən yan keçə bilər. Bundan əlavə, bel ağrısının müalicəsində ilk yanaşma kimi konservativ müdaxilə baha başa gələn əməliyyatlardan (orta xərc 22 890 ± 6 323 dollar²⁴; 110 000 dollara qədər¹⁶) və ya daha yaxşı nəticə verməyə bilən, potensial asılılıq yaradan dərman preparatlarından qaçmağa kömək edə bilər.¹

Fəqərəarası diskin qabarması, protruziyası və ya yırtığı, diskin degenerativ xəstəliyi, arxa faset sindromu və işias zamanı hazırkı birinci sıra müalicə variantlarına ən çox kortikosteroid inyeksiyaları, qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatlar, opioidlər və miorelaksantlar daxildir.²⁵ Kəskin bel ağrısı zamanı opioid analgeziyasına dair randomizə edilmiş plasebo-nəzarətli tədqiqat haqqında bu yaxınlarda dərc olunmuş hesabatda müəyyən edilib ki, opioidlər tövsiyə edilməməlidir, çünki 6 həftədən sonra plasebo ilə müqayisədə ağrının şiddətində fərq yoxdur, 1 ildən sonra da ağrıda fərq müşahidə olunmur.²⁶ Jones və həmmüəlliflər dayaq-hərəkət sistemi xəstəlikləri zamanı opioidlərin tez-tez tətbiqi praktikasının dəyişdirilməsini qətiyyətlə tövsiyə edirlər.²⁶ Farmakoterapevtik vasitələr qısamüddətli perspektivdə ağrının azaldılmasında effektiv olsalar da, zərərli uzunmüddətli təsirlərə və arzuolunmaz yan təsirlərə malik ola bilər və 6 aydan sonra konservativ müalicədən daha yaxşı nəticə vermir.¹⁴

NSSD bütün pasiyentlər üçün düzgün həll olmaya bilsə də, onlar bel ağrısının müalicə variantları və onların təsvir olunmuş nəticələri barədə məlumatlı olmalıdırlar. Bel ağrısının cərrahi müalicəsinə gəldikdə, əməliyyatdan orta hesabla 3,4 il sonra uğursuz onurğa əməliyyatı sindromunun ümumi yayılma tezliyi 20,6% təşkil edir.⁸ Bundan əlavə, bu uğursuz halların fəsadları belədir: 94%-ində bel ağrısı, 69,8%-ində keyimə, 43,3%-ində soyuqluq hissi və 35,3%-ində paresteziyalar qeyd olunur.⁸ Əməliyyatdan əvvəl şiddətli bel ağrısı uğursuz onurğa əməliyyatı sindromunun inkişafı üçün 15,2 (7,8–29,7) şans nisbəti göstərir.⁸ Narahatlıq doğuran odur ki, dünyada spondilodez əməliyyatlarının tezliyi ən yüksək Amerika Birləşmiş Ştatlarındadır: burada bu göstərici Birləşmiş Krallıqdakından 5 dəfə, digər inkişaf etmiş ölkələrdəkindən (məsələn, Avstraliya, Kanada və Finlandiyadakından) 2 dəfə yüksəkdir.²⁷ Onurğa əməliyyatlarının sayının artmasına baxmayaraq, onurğa əməliyyatlarının uğursuzluq tezliyi onilliklər boyu dəyişməz qalır.²⁸ 1990–2000-ci illərdə aydın göstərişlərin və nümayiş etdirilmiş effektivliyin olmamasına baxmayaraq, spondilodez əməliyyatlarının sayı 220% artıb.²⁷ Sayı artmış bu onurğa əməliyyatlarından — bel nahiyəsində bir əməliyyat keçirmiş şəxslər arasında — yalnız 30%-ində ağrı adekvat şəkildə yüngülləşib, 70%-ə qədərinə isə təkrar əməliyyatlar aparılıb.²⁹ Onurğada aparılan dekompressiv əməliyyatlar (bəziləri spondilodezlə) ağrını azaltmış olsa belə, pasiyentlərin 90%-ində uzaq dövrdə degenerativ dəyişikliklər qeyd olunur: diskin hündürlüyünün azalması (89%), faset oynaqlarının artriti (89%), qonşu seqmentdə modic tipli dəyişikliklər (83%), qapayıcı lövhələrin dəyişiklikləri (57%); bundan əlavə, 97%-i son 12 ay ərzində ağrı olduğunu bildirir.³⁰ Aydındır ki, cərrahi instrumentariyanın inkişafına və minimal invaziv prosedurların tətbiqinə baxmayaraq, qeyri-invaziv və daha konservativ yanaşmalar ilk növbədə istifadə edilmədikdə, xroniki bel ağrısı zamanı cərrahi müdaxilə xeyli dərəcədə həddindən artıq tətbiq oluna bilər. Təəccüblüdür ki, onurğa cərrahiyyəsinin ən yaxşı nəticələri (ağrı və funksiya baxımından) əməliyyatların tezliyinin ən aşağı olduğu coğrafi regionlarda müşahidə olunur.³¹

Bel ağrısının geniş yayılması və onun gündəlik fəaliyyətə (ADL) və həyat keyfiyyətinə təsiri şəraitində mürəkkəb onurğa xəstəliklərinin yükünün öhdəsindən daha yaxşı gələn terapevtik yanaşmalara ehtiyac var. Manipulyasiya terapiyası metodlarının (məsələn, xiropraktika, osteopatiya) və fizioterapiyanın bel ağrısının yüngülləşdirilməsində nümayiş etdirdiyi uğurlardan başqa,^32,33 zədələnmiş və ya degenerativ fəqərəarası disklər, faset sindromu və ya işias nəticəsində yaranan daha şiddətli bel ağrısı NSSD kimi əlavə müdaxilələr tələb edə bilər.³⁴ Əslində bir çox praktik mütəxəssis disk yırtığını necə müalicə etməyi və ümumiyyətlə müalicə etməyin lazım olub-olmadığını bilməyə bilər; onurğada manipulyasiya isə ideal müalicə metodu olmaya bilər.

Həqiqi hərbi xidmətdə olan əsgərlərə və ya veteranlara gəldikdə, onlar xroniki ağrı vəziyyətlərinin əsas yükünü mülki əhali ilə müqayisədə iki dəfə yüksək tezliklə daşıyırlar.¹⁰ Veteran olmayan şəxslərlə müqayisədə veteranlarda bel ağrısının olma ehtimalı daha yüksəkdir (32,8%) və onlar ağrını daha gənc yaşda hiss edirlər.¹⁰ Beləliklə, bu tədqiqatın nəticələri silahlı qüvvələr üçün aktualdır, çünki bel ağrısının azalması, nevroloji funksiyanın yaxşılaşması və gündəlik fəaliyyətin bərpası ilə bağlı nəticələr döyüş hazırlığının təmin edilməsi üçün həyati əhəmiyyət daşıyardı. Bundan əlavə, bel ağrısı zamanı bu nəticələr bel nahiyəsində aparılan əməliyyatların xərcinin kiçik bir hissəsinə əldə edilə bilər; həmin əməliyyatlar isə uzun sürən bərpa və ya uğursuz əməliyyatlar səbəbindən ABŞ silahlı qüvvələrinin həm yaxın, həm də uzunmüddətli sağlamlığına və döyüş hazırlığına təsir göstərə bilər.^13,35 Bu tədqiqatda orta yaş həqiqi hərbi xidmətdə olan əsgərlərin əksəriyyətinin yaşından yüksək olsa da, orta bədən kütlə indeksi həqiqi hərbi xidmətdə olan hərbi qulluqçuların göstəricisinə oxşardır³⁶ və məlumatlar veteranlar üçün etibarlıdır. Veteranlarda və həqiqi hərbi xidmətdə olan əsgərlərdə xroniki bel ağrısı çox vaxt yanaşı xəstəliklərlə (məsələn, kəllə-beyin travması, posttravmatik stress pozuntusu, depressiya, narahatlıq, psixoaktiv maddələrin qəbulu ilə bağlı pozuntu və yuxu pozuntuları) müşayiət olunduğundan,¹³ bu yanaşı xəstəliklər həm pasiyentlərin xroniki ağrını yaşamasını, həm də mütəxəssislərin müalicəyə yanaşmasını çətinləşdirə bilər.¹³ Beləliklə, bu yanaşı xəstəliklərin öyrənilməsi və sənədləşdirilməsi ilə NSSD-yə dair əlavə tədqiqatlara ehtiyac var.

Bu tədqiqatda seçimlə bağlı sistematik xəta ola bilərdi, çünki tədqiqatçılara yalnız ən uğurlu halların ötürülməsi və tədqiqata daxil edilməsi ehtimalı mövcuddur. Buna baxmayaraq, nəticələrimiz digər dərc olunmuş tədqiqatların nəticələrinə xeyli dərəcədə oxşardır.^22,23 Digər məhdudiyyət nəzarət qrupunun olmaması idi ki, bu da NSSD-nin faydasının plasebo effekti ilə bağlı ola biləcəyini müəyyən etməyi çətinləşdirir. Lakin daxil edilmiş pasiyentlərin əksəriyyətində xroniki bel ağrısı (≥6 ay) olduğunu nəzərə alsaq, bu effekt az ehtimallıdır, çünki pasiyentlərin əksəriyyəti, çox güman ki, əvvəllər çoxsaylı müalicə metodlarını sınamışdı. NSSD-dən əlavə, bəzi pasiyentlər digər yanaşı müalicə metodları (məsələn, onurğada manipulyasiya, elektrostimulyasiya, istilik, buz, fizioterapiya) almış ola bilərdilər, buna görə də nəticələr birbaşa yalnız NSSD-nin terapevtik effektini nümayiş etdirməyə bilər. Bundan əlavə, analizlər yaş, cins və ya yanaşı xəstəliklərin mövcudluğu kimi təhrifedici dəyişənlər nəzərə alınmaqla düzəldilməyib; bu dəyişənlər həmin nəticələrə əlavə təsir göstərə bilər. NSSD üçün sübut bazasının daha da formalaşdırılması məqsədilə gələcək işlərə NSSD müalicəsinin uzunmüddətli uğurunu müəyyən etmək üçün daxil edilmiş 267 pasiyent arasında təkrar sorğu, həmçinin NSSD müalicəsində mühüm amillər olan boy və bədən kütləsi üzrə qrup fərqləri səbəbindən cins fərqlərinə dair əlavə yarımqrup analizləri daxil edilə bilər. Bundan əlavə, NSSD üzrə daha çox randomizə edilmiş klinik tədqiqat aparılmalıdır.

Bu tədqiqat NSSD-nin bel ağrısına və həyat keyfiyyətinə güclü təsirini nümayiş etdirir; aparılmış NSSD prosedurlarının sayının medianı 20 olub. Həm obyektiv, həm də subyektiv nəticələr üzrə yüksək yaxşılaşma şansları qeyd olunub; xüsusən, pozuntuları olanlar arasında gündəlik fəaliyyətin bütün növləri (40–79,8%), reflekslər (60,9%), miotomlar (74,8%), dermatomlar (77,6%) və ağrının azalması (90,5%) üzrə yaxşılaşma müşahidə olunub. Bel ağrısının geniş yayılmış diaqnozlarının (bel şöbəsində fəqərəarası disk zədələnmələri, radikulopatiya, mielopatiya, spondiloz və işias) konservativ müalicəsində bu göstəricilər inyeksiyalar, diskektomiyalar və spondilodezlər kimi digər uzunmüddətli terapevtik metodlara baxılmazdan əvvəl NSSD-dən birinci sıra müalicə yanaşması kimi istifadə olunmasının lehinə inandırıcı sübutlar nümayiş etdirir.

Müəlliflər pasiyentlərin anonimləşdirilmiş tibbi qeydlərini bu elmi tədqiqata daxil edilmək üçün təqdim etdiklərinə görə aşağıdakı klinik praktikalara təşəkkür etmək istərdilər: Advanced Rehabilitation & Medical, Advanced Spine & Sports Care, Cary Disc Center, Deland Chiropractic, Hospital San Angel Inn Universidad, Life University, Spine & Sport Rehabilitation Institute, Wakeman Chiropractic və Well Health & Chiropractic.

Əlavə materiallar Military Medicine jurnalının saytında onlayn əlçatandır.

Müəlliflər Excite Medical ilə tərəfdaşlıq çərçivəsində Florida High-Tech Corridor (FHT 23-01) tərəfindən ayrılmış maliyyələşdirməyə görə minnətdarlıqlarını bildirirlər (N.D.S.). Əlavə maliyyələşdirmə National Board of Chiropractic Examiners (S.S.) və Florida Department of State Center for Neuromusculoskeletal Research (N.D.S.) tərəfindən təmin edilib.

Bu məqalə müdafiə nazirinin səhiyyə məsələləri üzrə köməkçisinin sponsorluğu ilə nəşr olunan «Proceedings of the 2024 Military Health System Research Symposium» əlavə buraxılışının tərkibində dərc olunub.

Bəyan edilməyib.

Bu tədqiqatın məlumatları yazışma üçün məsul müəllifə əsaslandırılmış sorğu ilə müraciət etdikdə əldə edilə bilər.

University of South Florida, STUDY004354

Müəlliflər əlyazmaya aşağıdakı töhfələri təsdiq edirlər: tədqiqatın konsepsiyası və dizaynı (N.D.S.); məlumatların toplanması (S.S., G.A.M., N.D.S.); nəticələrin təhlili və şərhi (S.S., L.L., G.A.M., N.D.S.); əlyazmanın ilkin variantının hazırlanması (S.S., N.D.S.). Bütün müəlliflər nəticələri nəzərdən keçirib və əlyazmanın yekun versiyasını təsdiq ediblər.

Tətbiq edilmir.

1. Lezin N, Watkins-Castillo S The Hidden Impact of Musculoskeletal Disorders on Americans. 2018. Accessed November 18, 2024. https://www.boneandjointburden.org/
2. Kuris EO. Lumbar spine conditions. In: Eltorai A, Eberson C, Daniels A, eds. Essential orthopedic review. Cham: Springer International Publishing; 2018:235–7. 10.1007/978-3-319-78387-1_105
3. Clark S, Horton R. Low back pain: a major global challenge. Lancet. 2018;391(10137):2302. 10.1016/S0140-6736(18)30725-6
4. Murray CJL, Abraham J, Ali MK, et al. The State of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA. 2013;310(6):591–608. 10.1001/jama.2013.13805
5. Grabovac I, Dorner TE. Association between low back pain and various everyday performances: activities of daily living, ability to work and sexual function. Wien Klin Wochenschr. 2019;131(21-22):541–9. 10.1007/s00508-019-01542-7
6. Knox J, Orchowski J, Scher DL, et al. The incidence of low back pain in active duty United States military service members. Spine. 2011;36(18):1492–500. 10.1097/BRS.0b013e3181f40ddd
7. Ferreira ML, de Luca K, Haile LM, et al. Global, regional, and national burden of low back pain, 1990–2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023;5(6):e316–29. 10.1016/S2665-9913(23)00098-X
8. Inoue S, Kamiya M, Nishihara M, et al. Prevalence, characteristics, and burden of failed back surgery syndrome: the influence of various residual symptoms on patient satisfaction and quality of life as assessed by a nationwide Internet survey in Japan. J Pain Res. 2017;10: 811. 10.2147/JPR.S129295
9. El-Tallawy SN, Nalamasu R, Salem GI, et al. Management of musculoskeletal pain: an update with emphasis on chronic musculoskeletal pain. Pain Ther. 2021;10(1):181. 10.1007/S40122-021-00235-2
10. Nahin RL. Severe pain in veterans: the effect of age and sex, and comparisons with the general population. J Pain. 2017;18(3):247–54. 10.1016/j.jpain.2016.10.021
11. Cohen BS, Pacheco BM, Foulis SA, et al. Surveyed reasons for not seeking medical care regarding musculoskeletal injury symptoms in US army trainees. Mil Med. 2019;184(5-6):e431–9. 10.1093/milmed/usy414
12. Molloy JM, Pendergrass TL, Lee IE, et al. Musculoskeletal injuries and United States Army readiness Part I: overview of injuries and their strategic impact. Mil Med. 2020;185(9-10):E1461–7. 10.1093/milmed/usaa027
13. Sherry TB, Roth CP, Bhandarkar M, Hepner KA. Chronic Pain among Service Members: Using Administrative Data to Strengthen Research and Quality Improvement. 2021.
14. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017;389(10070):736–47. 10.1016/S0140-6736(16)30970-9
15. Carassiti M, Pascarella G, Strumia A, et al. Epidural steroid injections for low back pain: a narrative review. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(1):231. 10.3390/ijerph19010231
16. Roth AR, Lazris A, Haskell H, James J. Overuse of interventional procedures for low back pain. Am Family Phys. 2022;105(6):667–70.
17. Atkinson L, Zacest A. Surgical management of low back pain. Med J Aust. 2016;204(8):299–300. 10.5694/mja16.00038
18. Willems P, De Bie R, Öner C, Castelein R, De Kleuver M. Clinical decision making in spinal fusion for chronic low back pain. Results of a nationwide survey among spine surgeons. BMJ Open. 2011;1(2):e000391. 10.1136/BMJOPEN-2011-000391
19. Evans L, O’Donohoe T, Morokoff A, Drummond K. The role of spinal surgery in the treatment of low back pain. Med J Aust. 2023;218(1):40–5. 10.5694/mja2.51788
20. Alrwaily M, Almutiri M, Schneider M. Assessment of variability in traction interventions for patients with low back pain: a systematic review. Chiropr Man Therap. 2018;26(1):1–11. 10.1186/s12998-018-0205-z
21. Tadano S, Tanabe H, Arai S, et al. Lumbar mechanical traction: a biomechanical assessment of change at the lumbar spine. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):1–12. 10.1186/s12891-019-2545-9
22. Apfel CC, Cakmakkaya OS, Martin W, et al. Restoration of disk height through non-surgical spinal decompression is associated with decreased discogenic low back pain: a retrospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:155. 10.1186/1471-2474-11-155
23. Macario A, Richmond C, Auster M, Pergolizzi JV. Treatment of 94 outpatients with chronic discogenic low back pain with the DRX9000: a retrospective chart review. Pain Pract. 2008;8(1):11–7. 10.1111/j.1533-2500.2007.00167.x
24. Knezevic NN, Mandalia S, Raasch J, Knezevic I, Candido KD. Treatment of chronic low back pain – new approaches on the horizon. J Pain Res. 2017;10(10):1111–23. 10.2147/JPR.S132769
25. Jones CMP, Day RO, Koes BW, et al. Opioid analgesia for acute low back pain and neck pain (the OPAL trial): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2023;402(10398):304–12. 10.1016/s0140-6736(23)00404-x
26. Wern CC, Peng P. Failed back surgery syndrome. Pain Med. 2011;12(4):577–606. 10.1111/j.1526-4637.2011.01089.x
27. Deyo RA, Mirza SK, Turner JA, Martin BI. Overtreating chronic back pain: time to back off? J Am Board Fam Med. 2009;22(1):62–8. 10.3122/jabfm.2009.01.080102
28. Thomson S, Jacques L. Demographic characteristics of patients with severe neuropathic pain secondary to failed back surgery syndrome. Pain Pract. 2009;9(3):206–15. 10.1111/j.1533-2500.2009.00276.x
29. Mariconda M, Galasso O, Attingenti P, Federico G, Milano C. Frequency and clinical meaning of long-term degenerative changes after lumbar discectomy visualized on imaging tests. Eur Spine J. 2010;19(1):136–43. 10.1007/s00586-009-1201-8
30. Keller RB, Atlas SJ, Soule DN, Singer DE, Deyo RA. Relationship between rates and outcomes of operative treatment for lumbar disc herniation and spinal stenosis. J Bone Joint Surg. 1999;81(6):752–62. 10.2106/00004623-199906000-00002
31. Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, et al. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2018;18(5):866–79. 10.1016/J.SPINEE.2018.01.013
32. Goertz CM, Long CR, Vining RD, et al. Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among us service members with low back pain: a comparative effectiveness clinical trial. JAMA Netw Open. 2018;1(1):e180105. 10.1001/jamanetworkopen.2018.0105
33. Choi J, Lee S, Hwangbo G. Influences of spinal decompression therapy and general traction therapy on the pain, disability, and straight leg raising of patients with intervertebral disc herniation. J Phys Ther Sci. 2015;27(2):481–3. 10.1589/jpts.27.481
34. Larson MJ, Adams RS, Ritter GA, et al. Associations of early treatments for low-back pain with military readiness outcomes. J AlternComplement Med. 2018;24(7):666–76. 10.1089/acm.2017.0290
35. Knapik JJ, Farina EK, Steelman RA, Trone DW, Lieberman HR. The medical burden of obesity and overweight in the US Military: association of BMI with clinically diagnosed medical conditions in United States Military service members. J Nutr. 2023;153(10):2951–67. 10.1016/j.tjnut.2023.08.023
36. Beckerman D, Esparza M, Lee SI, et al. Cost analysis of single-level lumbar fusions. Global Spine J. 2020;10(1):39–46. 10.1177/2192568219853251