DRX-9000 onurğa dekompressiyası aparatı ilə L5/S1 diskinin ekstruziya tipli yırtığının müalicəsi: klinik hal

Yochum TR, Maola CJ. Treatment of an L5/S1 Extruded Disc Herniation Using a DRX-9000 Spinal Decompression Unit: A Case Report. Chiropractic Economics 2007;53(2):2–6 (Educational Advertorial). Məqalənin DOI və PMID identifikatorları yoxdur; nəşriyyatın saytında onun surəti tapılmayıb.

Terry R. Yochum, DC, DACBR, Fellow, ACCR, and Chad J. Maola, DC

Müəlliflərin iş yerləri (müəlliflərin adlarının yanında çap olunmayıb; məqalənin bu səhifənin sonunda verilmiş «Müəlliflər haqqında məlumat» bölməsindən götürülüb): Terry R. Yochum: Rocky Mountain Chiropractic Radiological Center; Dept. of Radiology, Southern California University of Health Sciences (əvvəlki adı LACC); University of Colorado School of Medicine. Chad J. Maola: Southern California University of Health Sciences (əvvəlki adı LACC).

Birinci səhifənin aşağı hissəsində çap olunub: «This special advertising feature is sponsored by participating advertisers. The editorial material was provided and did not involve the reporting or editing staff of Chiropractic Economics. © 2007 Chiropractic Economics». Məqalənin hər səhifəsində «Educational Advertorial» qeydi var.

Azərbaycan dilinə tərcüməni ELTECH hazırlayıb: mətn rus dilindəki tərcümə əsasında tərcümə olunub və ingilis dilindəki orijinalla tutuşdurulub. İngilis dilindəki orijinal altı səhifəlik ayrıca çap nüsxəsinin PDF faylıdır (məqalənin 2–6-cı səhifələri və Chiropractic Economics-in «Educational Advertorial – Case Report» üz qabığı); məqalənin son səhifəsi əlavə nüsxələr üçün oxucuları DRX-9000-in distribyutoru olan Axiom Worldwide, Inc. şirkətinə yönəldir. Mətn ixtisar və dəyişiklik edilmədən tam verilib.

Məqsəd: DRX-9000 onurğa dekompressiyası aparatı ilə bel fəqərəarası diskinin yarımkəskin yırtığının uğurlu müalicəsi halını müzakirə etmək.

Klinik mənzərə: 50 yaşlı kişi iki ay ərzində davam edən şiddətli bel ağrısı və sol tərəfli işias əsas şikayəti ilə müraciət etmişdir. Müraciət zamanı ağrının şiddəti səbəbindən ortopedik testlərin əksəriyyətini yerinə yetirmək mümkün olmamışdır. Onurğanın bel şöbəsinin standart rentgenoqramlarında yalnız L5/S1 səviyyəsində fəqərəarası aralığın bir qədər mülayim daralması aşkar edilmişdir. Lakin pasiyent bir həftə əvvəl çəkilmiş təsvirlərlə birlikdə maqnit-rezonans tomoqrafiyasının (MRT) rəyini təqdim etmişdir. Onurğanın bel şöbəsinin MRT təsvirləri vertikal tomoqrafda neytral oturaq vəziyyətdə (bədən çəkisi yükü altında) çəkilmişdir. Vizualizasiya nəticələrinə dair rəyi xiropraktik-rentgenoloq tərtib etmişdir; rəydə sol S1 sinir kökünün arxa-yan istiqamətdə yerdəyişməsinə səbəb olan L5/S1 diskinin sol tərəfli parasentral yırtığı (ekstruziyası) aşkar edilmişdir.

Müdaxilə və nəticələr: Pasiyentə DRX-9000 aparatı üçün yazılı protokollara uyğun olaraq onurğa dekompressiyası prosedurları aparılmışdır. Müalicəni müxtəlif həkimlər müxtəlif yerlərdə aparmışlar. Simptomların yüngülləşməsi birinci prosedurdan sonra başlamış, səkkiz həftəlik sonrakı müalicə isə simptomların 100% azalmasını təmin etmişdir. Neytral oturaq vəziyyətdə (bədən çəkisi yükü altında) MRT təsvirləri müalicənin başlanmasından təxminən 7,5 ay sonra təkrar çəkilmişdir. Bu təsvirlər əvvəllər vizualizasiya olunmuş L5/S1 disk yırtığının tam reduksiyasını aşkar etmişdir.

Yekun: DRX-9000 ilə onurğanın dekompressiya terapiyasının diskdə həm biokimyəvi, həm də biomexaniki dəyişikliklər yaratdığı hesab olunur. Bu pasiyentin halında onurğanın aksial dekompressiya terapiyasının effektlərini terapiyadan əvvəl və sonra aparılan MRT vizualizasiyası ilə obyektiv şəkildə kəmiyyətcə qiymətləndirmək mümkün olmuşdur. DRX-9000 protokolu üzrə aparılan onurğa dekompressiyası operatorlar və ya müayinə edən həkimlər arasında əhəmiyyətli variabellik olmadan müxtəlif klinisistlərin əlindən keçən pasiyentlərin müalicəsi üçün effektiv vasitədir.

Bütün insanlarda fəqərəarası disk qocalma prosesinin bir hissəsi kimi degenerasiyaya meyillidir. Bu, mütləq bel ağrısına səbəb olmasa da, disk, ehtimal ki, onurğa ağrısının ən çox rast gəlinən mənbəyidir; halların 85%-ə qədəri onun payına düşür.¹ Diskogen ağrının dəqiq mexanizmini müəyyən etmək üçün yorulmadan tədqiqatlar aparılmışdır və onun dəqiq patofiziologiyası hələ müəyyən edilməsə də, bir neçə fərziyyə mövcuddur. Ən ehtimal olunan mexanizm iltihabi reaksiyaya səbəb olan və bununla da diskin daxilindəki nosiseptiv reseptorları stimullaşdıran aberrant mexaniki qüvvələrlə başlayır.¹

Diskin özü iki əsas komponentdən ibarətdir: xarici fibroz halqa və daxili pulpoz nüvə. Fibroz halqa kollagenin şaquli müstəviyə nisbətən 65 dərəcə bucaq altında yerləşdiyi bir sıra fibroz-qığırdaqlı konsentrik halqalardan təşkil olunmuşdur.² Hər halqa digərinə bitişir, bu zaman qonşu halqaların lifləri əks istiqamətdə yönəlir və beləliklə, fibroz halqanın diskin əsas yükdaşıyan strukturu olduğu müəyyən edilmişdir. Pulpoz nüvə diskin həlməşikvari mərkəzidir. O, avaskulyardır və qidalanmanı yalnız imbibisiya kimi tanınan proses hesabına alır. Gün ərzində fəallıq və gecə istirahət qida maddələri ilə zəngin mayenin fəqərənin qapayıcı lövhəsindən keçərək diskə vurulması üçün həlledici əhəmiyyət daşıyır.²

Fibroz halqanın xarici üçdə biri proprioseptiv və nosiseptiv innervasiyaya malik olduğu halda, diskin daxili üçdə iki hissəsi belə innervasiyaya malik deyil.² Pulpoz nüvə fibroz halqanın xarici liflərinin bütövlüyünü pozmayanadək təmiz diskogen ağrı nəzəri cəhətdən mümkün deyil. Bu hadisə diskin patoloji qabarması və ya yırtığı zamanı baş verir (Şəkil 1). Diskogen ağrının inkişafında üç amil iştirak edir. Bunlara diskin struktur pozğunluğu, pozğunluq sahəsində iltihabi infiltrasiya və diskin innervasiyası səviyyəsində nosiseptiv sensibilizasiya aiddir. Bu üç amildən biomexaniki amil, ola bilsin ki, bu tədqiqatda ən əhəmiyyətlisidir, çünki bu amil olmadan kimyəvi və nosiseptiv amillər mövcud olmazdı.³

Bu məqalədə iki ay ərzində şiddətli bel ağrısından şikayət edən, ağrısı sol tərəfli işiasa qədər irəliləmiş 50 yaşlı kişinin halı nəzərdən keçirilir. Pasiyent əvvəllər məsləhət üçün həkimlərə, xiropraktiklərə və akupunktura mütəxəssisinə müraciət etmişdi. Miorelaksantlar, dərman preparatları, spesifik xiropraktik manipulyasiya texnikaları və akupunktura ilə müxtəlif müalicə cəhdləri əhəmiyyətli nəticə verməmişdi.

Bu müxtəlif müalicə cəhdləri zamanı onurğanın bel şöbəsinin icmal rentgenoqramları və MRT təsvirləri alınmışdı. Rentgenoqramlar bədən çəkisi yükü altında olan vəziyyətdə çəkilmiş və ön-arxa və yan proyeksiyaları əhatə etmişdir. Onlarda yüngül sol tərəfli rotasion bel skoliozu və bel lordozunun əhəmiyyətli dərəcədə yastılaşması aşkar edilmişdir. Bu şəkillər kəskin klinik mənzərəni ehtimal etməyə imkan verir. L5/S1 səviyyəsində fəqərəarası aralığın hündürlüyü təxminən 50% azalmışdı; degenerativ dəyişikliklərin digər əlamətləri (yəni skleroz, spondilofitoz) müşahidə edilmirdi (Şəkil 2). MRT vertikal tomoqrafda aparılmış, təsvirlər isə standart vizualizasiya protokollarından istifadə etməklə neytral oturaq vəziyyətdə (bədən çəkisi yükü altında) çəkilmişdir. T1 və T2 çəkili sagittal və aksial təsvirləri xiropraktik-rentgenoloq öyrənmişdir; təsvirlər birlikdə L4/5 səviyyəsində diskin degenerativ qabarması fonunda diskin dehidratasiyasını və desikasiyasını aşkar etmişdir. Bu səviyyədə disk yırtığı yox idi. L5/S1 səviyyəsində sol S1 sinir kökünün arxa-yan istiqamətdə yerdəyişməsinə səbəb olan sol tərəfli parasentral disk yırtığı (ekstruziya) var idi. Disk yırtığının daxilində yüksək siqnal intensivliyi sahəsi fibroz halqanın cırılmasını əks etdirir. Həmin səviyyədə disk hündürlüyünün təxminən 50% azalması, buna uyğun olaraq siqnal intensivliyinin degenerativ azalması və diskin desikasiyası əlamətləri qeyd olunurdu (Şəkil 3A və B).

Pasiyent əvvəlki iki ay ərzində uğursuz olan konservativ və medikamentoz müalicə cəhdlərinin əvəzinə epidural inyeksiya imkanını nəzərdən keçirirdi. Lakin bütün qeyri-invaziv imkanlardan istifadə etmək məqsədilə DRX-9000 vasitəsilə onurğanın sınaq dekompressiya terapiyasına müraciət edildi. Dekompressiya terapiyasından əvvəl ortopedik müayinə pasiyentdəki ağrı səbəbindən çətin idi. Düz ayağın qaldırılması testi, Fabre testi, hər iki ayağın qaldırılması, həmçinin Linder ortopedik manevrlərini ağrı səbəbindən yerinə yetirmək mümkün olmadı. Ortopedik müayinənin məhdud nəticələri bel nahiyəsinin hərəkətlərə həssaslığını və sol ayağın arxa səthinə yayılan vaxtaşırı sancıvari ağrıları təsdiq etdi. Qarında ağrı yox idi, bağırsaq və ya sidik kisəsinin funksiyasına nəzarətdə dəyişiklik qeyd olunmadı, nevroloji müayinə isə aşağı ətraflarda paresteziya aşkar etmədi.

Onurğanın dekompressiya terapiyasına əks-göstəriş əlamətləri olmadığından pasiyentə DRX-9000 aparatında onurğa dekompressiyasının 20 seansını keçmək tövsiyə edildi. Terapiya protokolu dörd həftə ərzində həftədə üç dəfə, sonra isə dörd həftə ərzində həftədə iki dəfə aparılan prosedurlardan ibarət idi; hər dekompressiya seansı 14 sikldən ibarət idi. Dekompressiyadan sonra 15 dəqiqə miofassial iş, ardınca isə Farenheyt şkalası üzrə 40-dan 50 dərəcəyədək sabit sirkulyasiya temperaturu saxlanılmaqla 15 dəqiqə krioterapiya (soyuq paketlər) aparılırdı.

Pasiyentin işi tez-tez səfərlərlə bağlı idi və müayinə edən həkimin kabinetində yalnız yeddi dekompressiya proseduru aparıldı; lakin pasiyent Şimali Amerika daxilində müxtəlif həkimlərdə DRX-9000 aparatından istifadə etməklə müalicəni davam etdirdi. Bu prosedurlar beş müxtəlif şəhərdə beş müxtəlif xiropraktika doktoru tərəfindən aparıldı. Bu həkimlərin hər biri iki seans keçirdi. Müalicə protokolları DRX-9000-in distribyutoru (Axiom Worldwide) tərəfindən müəyyən edilib və bizə bildirilib ki, bu protokollara müxtəlif yerlərdə əməl olunub; bu da həmin pasiyentin müalicəsini vahid şəkildə davam etdirməyə imkan verib.

Müalicəni təyin edən həkimin kabinetində aparılan yeddi prosedur Cədvəl 1-də təqdim olunub. Tətbiq edilən qüvvə pasiyentin 125 funt təşkil edən çəkisi əsasında müəyyən edilib. Radikulyar simptomların yüngülləşməsi birinci prosedurdan sonra başladı, səkkiz həftəlik sonrakı müalicə isə bel və ayaqla bağlı bütün şikayətlərin 100% azalmasını təmin etdi. Müalicənin başlanma tarixindən təxminən 7,5 ay sonra pasiyentin onurğasının bel şöbəsi MRT ilə təkrar qiymətləndirildi. Bu müayinələr eyni şüa diaqnostikası mərkəzində və neytral oturaq vəziyyət (bədən çəkisi yükü altında) üçün eyni standart vizualizasiya protokollarından istifadə etməklə aparıldı. Təsvirlərin rəyini həkim-rentgenoloq yazdı. L5/S1 səviyyəsindən keçən kəsiklərdə diskin daxilində desikasiya və degenerativ dəyişikliklərə uyğun gələn siqnal intensivliyinin yüngül azalması, həmçinin əvvəllər mövcud olan parasentral ekstruziya tipli disk yırtığının tam reqressi müəyyən edildi. Dural kisənin deformasiyası və ya S1 sinir kökünün yerdəyişməsi əlamətləri artıq yoxdur (Şəkil 4A və B). Pasiyent onurğanın dekompressiya prosedurlarından sonra bel ağrısının və ya işialgik ağrının residivini inkar edir.

*** Pasiyent müqavimətin həddən artıq intensiv olduğunu hiss etdi; 12-ci sikl zamanı müqavimət 48 funta endirildi.

Disk mənşəli ağrının konservativ müalicəsi ənənəvi olaraq müxtəlif üsullarla, o cümlədən ənənəvi əl ilə dartılma, onurğa manipulyasiyaları, gövdənin stabilizasiyası və/və ya McKenzie məşqləri vasitəsilə həyata keçirilir.¹ Bu müalicə üsullarının hamısı öyrənilib və müxtəlif nəticələr verir; hesab olunur ki, bu nəticələr yardımın göstərilmə üsulu, pasiyentlərin müalicəyə riayəti, simptomların ilkin ifadəlilik dərəcəsi və obyektiv nəticə göstəricilərindən istifadə edilməməsi ilə məhdudlaşır. Bu üsulların hamısı nəzəri olaraq diski dekompressiya etmək, diski rehidratasiya etmək və diskin ağrı törədən hissəsinə göstərilən təzyiqi azaltmaq üçün təsir göstərir. Geniş yayılmış tibbi yanaşmalara dərman preparatları və/və ya müxtəlif həcmli cərrahi müdaxilə, o cümlədən diskektomiya və ya yalnız səbəbkar fraqmentin çıxarılması daxildir.

Müxtəlif tədqiqatlar bel fəqərəarası diskinin yırtığının müalicəsi üçün dartılmanın tətbiqinin güclü müsbət nəticələrini göstərsə də,^4,5 ədəbiyyatdakı bir sıra məqalələr nəzarətlə müqayisədə müxtəlif dərəcəli fərqlərin və ya əhəmiyyətli fərqin olmamasını ehtimal etməyə imkan verir.^6-9 Nəticələrin geniş səpələnməsinin təklif olunan izahı ciddi metodoloji çatışmazlıqlar, pasiyentlərin seçilməsi meyarlarını təsdiqləyən klinik məlumatların olmaması, həmçinin müalicənin aparılması üsulunda operatorlararası variabelliklə bağlıdır.^10-13 Digərləri hesab edir ki, müxtəlif nəticələr paraspinal əzələlərin əl ilə dartılma zamanı yaranan xətti dartmaya proprioseptiv reaksiyası ilə izah oluna bilər.¹⁴ Qravitasiya dartılması aparatından istifadə edilən bir tədqiqatda bu əzələlərin fəallığı səthi EMQ vasitəsilə təhlil edilmiş və müalicə kursunun erkən mərhələsində paravertebral əzələlərin boşalması aşkar edilmişdir, lakin tezliklə onun ardınca reaktiv yığılma baş vermişdir.¹⁵

Əl ilə tətbiq edilən dartılmaya dair tədqiqatların bir-birinə zidd nəticələri sabit nəticələr verəcək araşdırmalar üçün katalizator oldu. Bunun nəticəsində motorlu dartılma aparatları tətbiq olunmağa başladı. Hesab olunur ki, hava kameraları, həmçinin fiksasiya kəmərlərindən və dartma bucağının tənzimlənməsindən istifadə edən motorlu mexanizm vasitəsilə əl ilə dartılmanın çatışmazlıqlarını aradan qaldırmaq mümkün olardı.¹⁴ Paravertebral əzələlərin qoruyucu gərginliyinin onurğanın dekompressiyasını onurğanın dartılmasından fərqləndirən amil olması müddəasından çıxış edərək, Axiom Worldwide öz onurğa dekompressiyası aparatlarına dartma qüvvəsini pasiyentin proprioseptiv reaksiyasına uyğun olaraq tənzimləməyə imkan verən əks əlaqə mexanizmlərini tətbiq edə bilən texnologiya daxil etmişdir.

Motorlu dartılmanın diskdaxili təzyiqi tətbiq edilən gərilmə ilə tərs mütənasib olan əmsal qədər azaltdığı göstərilmişdir və son təzyiq −100 mm c.s. səviyyəsindən aşağı qiymətlərə çata bilər.¹⁶ Motorlu aksial dekompressiyanın tətbiq edildiyi bir tədqiqatda iştirakçıların 71%-i simptomların 80% və ya daha çox azaldığını bildirmişdir.¹⁶ Digər iki tədqiqat bütün pasiyentlərdə bel və ayaqlarla bağlı subyektiv simptomların ən azı 50% azaldığını göstərmişdir.^{17, 18} Bu məlumatların obyektiv korrelyasiyaları bir qrupun bütün iştirakçılarında dermatomal somatosensor oyadılmış potensialların (DSSEPs) yaxşılaşması ilə təsdiq edilmişdir.¹⁸ Motorlu dartılma zamanı aparılan KT müayinəsinin məlumatlarına əsasən disk yırtığının ölçüsünün kiçildiyini göstərən kəmiyyət nəticələri bildirilmişdir.^4,19 Bizim klinik halda onurğa dekompressiyasının effektləri müalicədən əvvəl və sonra aparılan MRT vizualizasiyası vasitəsilə obyektiv şəkildə təsdiqlənmişdir.

Diskin funksional pozğunluğunun məlum göstəricisi yırtığın olmasıdır.³ Diskin bioloji çatışmazlığı diskin struktur dəyişiklikləri anomal hüceyrə reaksiyalarına səbəb olduqda baş verir.³ Belə nəticəyə gəlinir ki, bu halda MRT vizualizasiyası zamanı bədən çəkisi yükü altında mövqeləşdirmədən istifadə bizim müayinə etdiyimiz şəxsin diskini biomexaniki baxımdan funksional vəziyyətə gətirmişdir. Vizualizasiya olunmuş ekstruziya tipli yırtığın tam reduksiyası onurğanın dekompressiyası zamanı fəqərəarası diskdə əlverişli funksional dəyişikliklərin baş verdiyinə dəlalət edir.

Maraqlıdır ki, praktik xiropraktiklər arasında aparılmış məhdud sorğu onların təxminən 40%-inin işlə bağlı ən azı bir travma aldığını göstərmişdir; travmaların əksəriyyəti yuxarı ətrafda olmuş və pasiyentin hazırlanması və ya ona əl ilə manipulyasiya edilməsi zamanı baş vermişdir. ²⁰ Biz ehtimal edirik ki, onurğa dekompressiyası kimi fiziki cəhətdən daha az ağır alternativ onurğa müalicəsi üsullarından istifadə həkimlərdə işlə bağlı potensial travma riskini məhdudlaşdırmaqla yüksək nəticələr verə bilər.

Onurğanın dekompressiya terapiyası bu pasiyentin disk yırtığı (ekstruziya) və onu müşayiət edən qonşu sinir kökünün sıxılması nəticəsində yaranan simptomlarının müalicəsində effektiv vasitə olmuşdur. Bu halın nümunəsində göründüyü və tədqiqatlarla təsdiq olunduğu kimi, onurğanın dekompressiya terapiyasının görünən effektləri tez, bir qayda olaraq, 10 prosedur ərzində özünü göstərir.²¹ Bu tədqiqatdan belə nəticə çıxarılır ki, DRX-9000 vasitəsilə onurğa dekompressiyasının effektləri çoxamillidir və həm diskin biomexanikasına, həm də patofiziologiyasına təsir göstərir. Bu pasiyentdə simptomların dərhal yüngülləşməsi nosiseptiv liflərə təsir edən iltihabi infiltratların azaldığını ehtimal etməyə imkan verir; diskə tətbiq edilən dekompressiya qüvvələri isə imbibisiyanın güclənməsini və vizualizasiya olunmuş ekstruziya tipli yırtığın tam reduksiyasını mümkün etmişdir.

MRT vizualizasiyası bu halda dekompressiya terapiyasının effektivliyinin monitorinqi üçün faydalı və qeyri-invaziv üsul olmuşdur. İstifadə edilən dekompressiya aparatlarının operatorlarının tətbiq etdiyi standartlaşdırılmış protokollar müşahidə olunan əlverişli nəticələrə töhfə vermiş ola bilər. Müalicə üsullarında vahidliyin olmamasının keçmiş klinik tədqiqatlarda xəta mənbəyi olduğu ehtimal edilmişdir.¹¹ Pasiyentimizdə tətbiq edildikdə onurğanın dekompressiyası konservativ müalicənin digər formalarından üstün olmuşdur. Pasiyentin nəticələri həm subyektiv olaraq əlverişli olmuş, həm də obyektiv şəkildə kəmiyyətcə qiymətləndirilmişdir.

1. Mooney V, Saul JA, Saul JS. Clinical symposia: evaluation and treatment of low back pain. Icon Learning Systems 1996;48:5-8.
2. Cramer GD, Darby SA. Basic and clinical anatomy of the spine, spinal cord, and ANS. 1^st ed. St. Louis: Mosby; 1995. p. 32-7.
3. Adams MA, Roughley PJ. What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine 2006;31:2151-61.
4. Sari H, Akarirmak U, Karacan I, Akman H. Computed tomographic evaluation of lumbar spinal structures during traction. Physiother Theory Pract 2005;21:3-1.
5. Tekeoglu I, Adak B, Bozkurt M, Gurbuzoglu N. Distraction of lumbar vertebrae in gravitational traction. Spine 1998;23:1061-3.
6. Onel D, Tuzlaci M, Sari H, Demir K. Computed tomographic investigation of the effect of traction on lumbar disc herniations. Spine 1989;14:82-90.
7. Rattanatharn R, Sanjaroensuttikul N, Anadirekkul P, Chaivisate R, Wannasetta W. Effectiveness of lumbar traction with routine conservative treatment in acute herniated disc syndrome. J Med Assoc Thai 2004;87(Suppl 2):S272-7.
8. Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar traction in the management of patients with low back pain. Rheumatol Int 2003;23:82-6.
9. Werners R, Pynsent PB, Bulstrode CJ. Randomized trial comparing interferential therapy with motorized lumbar traction and massage in the management of low back pain in a primary care setting. Spine 1999;24:1579-84.
10. Krause M, Refshauge KM, Dessen M, Boland R. Lumbar spine traction: evaluation of effects and recommended application for treatment. Man Ther 2000;5:72-81.
11. Pellecchia GL. Lumbar traction: a review of the literature. J Orthop Sports Phys Ther 1994;20:262-7.
12. Beurskens AJ, van der Heijden GJ, de Vet HC, Koke AJ, Lindeman E, Regtop W, Knipschild PG. The efficacy of traction for lumbar back pain: design of a randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther 1995;18:141-7.
13. Beurskens AJ, de Vet HC, Koke AJ, Lindeman E, Regtop W, van der Heijden GJ, Knipschild PG. Efficacy of traction for non-specific low back pain: a randomised clinical trial. Lancet 1995;346:1596-600.
14. Marcario A, Pergolizzi JV. Systematic literature review of spinal decompression via motorized traction for chronic discogenic low back pain. Pain Practice 2006;6:172.
15. Falkenberg J, Podein RJ, Pardo X, Iaizzo PA. Surface EMG activity of the back musculature during axial spinal unloading using an LTX 3000 lumbar rehabilitation system. Electromyogr Clin Neurophysiol 2001;41:419-27.
16. Ramos G, Martin W. Effects of vertebral axial decompression on intradiscal pressure. J Neurosurg 1994;81:350-3.
17. Sherry E, Kitchener P, Smart R. A prospective randomized controlled study of VAX-D and TENS for the treatment of chronic low back pain. Neurol Res 2001;23:780-4.
18. Naguszewski WK, Naguszewski RK, Gose EE. Dermatomal somatosensory evoked potential demonstration of nerve root decompression after VAX-D therapy. Neurol Res 2001;23:706-14.
19. Ozturk B, Gunduz OH, Ozoran K, Bostanoglu S. Effect of continuous lumbar traction on the size of herniated disc material in lumbar disc herniation. Rheumatol Int 2006;26:622-6.
20. Holm SM, Rose KA. Work-related injuries of doctors of chiropractic in the United States. J Manipulative Physiol Ther 2006;29:518-23
21. Ferrara L, Triano JJ, Sohn MJ, Song E, Lee DD. A biomechanical assessment of disc pressures in the lumbosacral spine in response to external unloading forces. Spine J 2005;5:548-53.

Dr. Yochum — ikinci nəsil xiropraktik, National College of Chiropractic-in fərqlənmə ilə (cum laude) məzunu. O, Rocky Mountain Chiropractic Radiological Center-in direktoru, Southern California University of Health Sciences-in (əvvəlki adı LACC) radiologiya kafedrasının ştatdankənar müəllimi və University of Colorado School of Medicine-də skelet radiologiyası müəllimidir.

Dr. Maola — National College of Chiropractic-in yüksək fərqlənmə ilə (magna cum laude) məzunu. O, Southern California University of Health Sciences-in (əvvəlki adı LACC) diplomdansonrakı təhsil müəllimi və Colorado College of Chiropractic-in (Denver, Kolorado) keçmiş radiologiya və ortopediya müəllimidir.