DRX-9000 омыртқа жотасын декомпрессиялау аппаратымен L5/S1 экструзиялық диск жарығын емдеу: клиникалық жағдай

Yochum TR, Maola CJ. Treatment of an L5/S1 Extruded Disc Herniation Using a DRX-9000 Spinal Decompression Unit: A Case Report. Chiropractic Economics 2007;53(2):2–6 (Educational Advertorial). Мақаланың DOI және PMID нөмірлері жоқ; баспагердің сайтынан оның көшірмесі табылмады.

Terry R. Yochum, DC, DACBR, Fellow, ACCR, and Chad J. Maola, DC

Авторлардың жұмыс орындары (авторлардың аты-жөнінің жанында басылмаған; осы беттің соңында келтірілген мақаланың «Авторлар туралы мәліметтер» бөлімінен алынды): Terry R. Yochum: Rocky Mountain Chiropractic Radiological Center; Dept. of Radiology, Southern California University of Health Sciences (formerly LACC); University of Colorado School of Medicine. Chad J. Maola: Southern California University of Health Sciences (formerly LACC).

Бірінші беттің төменгі жағында басылған: «This special advertising feature is sponsored by participating advertisers. The editorial material was provided and did not involve the reporting or editing staff of Chiropractic Economics. © 2007 Chiropractic Economics». Мақаланың әр бетінде «Educational Advertorial» деген белгі бар.

Қазақша нұсқаны ELTECH дайындады: мәтін орысша аударма негізінде аударылып, ағылшын тіліндегі түпнұсқамен салыстырылды. Орысша аударма ағылшын тілінен оттисктің алты беттік PDF-файлы бойынша (мақаланың 2–6 беттері және Chiropractic Economics журналының «Educational Advertorial – Case Report» мұқабасы) қысқартусыз және өзгеріссіз, сөзбе-сөз жасалған; мақаланың соңғы беті қосымша даналар алу үшін оқырмандарды DRX-9000 дистрибьюторы Axiom Worldwide, Inc. компаниясына жібереді.

Мақсаты: Бел бөліміндегі жітілеу омыртқааралық диск жарығын DRX-9000 омыртқа жотасын декомпрессиялау аппаратымен сәтті емдеу жағдайын талқылау.

Клиникалық көрінісі: 50 жастағы ер адам екі ай бойы сақталған арқаның төменгі бөлігіндегі қатты ауырсыну мен сол жақты ишиасқа негізгі шағыммен жүгінді. Жүгінген сәттегі ауырсынудың айқындылығына байланысты ортопедиялық сынамалардың көпшілігін жүргізу мүмкін болмады. Омыртқа жотасының бел бөлімінің стандартты рентгенограммаларында L5/S1 деңгейінде омыртқааралық саңылаудың біршама орташа тарылуы ғана анықталды. Алайда пациент бір апта бұрын түсірілген кескіндерімен бірге магниттік-резонанстық томография (МРТ) қорытындысын ұсынды. Омыртқа жотасының бел бөлімінің алынған МР-кескіндері вертикальды томографта бейтарап отырған қалыпта (дене салмағының жүктемесімен) түсірілген. Визуализация нәтижелері бойынша қорытындыны хиропрактик-рентгенолог жасаған және онда сол жақтағы S1 нерв түбіршегінің артқы-бүйір бағытта ығысуын тудыратын L5/S1 сол жақты парацентральды диск жарығы (экструзия) анықталған.

Араласу және нәтижелер: Пациентке DRX-9000 аппаратына арналған жазбаша хаттамаларға сәйкес омыртқа жотасын декомпрессиялау процедуралары жүргізілді. Емді әртүрлі дәрігерлер әртүрлі жерлерде жүргізді. Симптомдардың жеңілдеуі бірінші процедурадан кейін басталды, ал кейінгі сегіз апталық емдеу симптомдардың 100%-ға азаюын қамтамасыз етті. Бейтарап отырған қалыптағы (дене салмағының жүктемесімен) МР-кескіндер емдеу басталғаннан кейін шамамен 7,5 айдан соң қайта түсірілді. Бұл кескіндер бұрын визуализацияланған L5/S1 диск жарығының толық редукциясын көрсетті.

Қорытынды: DRX-9000 көмегімен жүргізілетін омыртқа жотасының декомпрессиялық терапиясы дискте биохимиялық та, биомеханикалық та өзгерістер тудырады деп саналады. Осы пациенттің жағдайында омыртқа жотасының аксиальды декомпрессиялық терапиясының әсерлерін терапияға дейінгі және одан кейінгі МР-визуализация арқылы объективті түрде сандық бағалау мүмкін болды. DRX-9000 хаттамасы бойынша жүргізілетін омыртқа жотасының декомпрессиясы — операторлар немесе тексеруші дәрігерлер арасында елеулі вариабельділіксіз, әртүрлі клиницистердің қолынан өтетін пациенттерді емдеудің тиімді құралы.

Омыртқааралық диск қартаю үдерісінің бір бөлігі ретінде барлық адамда дегенерацияға бейім. Бұл міндетті түрде арқадағы ауырсынуды тудырмаса да, диск омыртқа жотасындағы ауырсынудың ең жиі пайда болатын орны болуы ықтимал; жағдайлардың 85%-ға дейінгі бөлігі соның үлесіне тиеді.¹ Дискогенді ауырсынудың нақты механизмін анықтау үшін тынымсыз зерттеулер жүргізілді және оның нақты патофизиологиясы әлі анықталмағанымен, бірнеше гипотеза бар. Ең ықтимал механизм қабыну реакциясын тудыратын және сол арқылы диск ішіндегі ноцицептивті рецепторларды ынталандыратын аберрантты механикалық күштерден басталады.¹

Дисктің өзі екі негізгі компоненттен тұрады: сыртқы фиброзды сақина және ішкі пульпозды ядро. Фиброзды сақина фиброзды-шеміршекті концентрлі сақиналар қатарынан түзілген, ондағы коллаген тік жазықтыққа қатысты 65 градус бұрышпен орналасқан.² Әр сақина келесісіне жанасып жатады, бұл ретте көршілес сақиналардың талшықтары қарама-қарсы бағытта бағдарланған, сондықтан фиброзды сақина дисктің жүктемені көтеретін негізгі құрылымы екені анықталған. Пульпозды ядро — дисктің қоймалжың орталық бөлігі. Ол аваскулярлы және тек имбибиция деп аталатын процесс есебінен ғана қоректенеді. Күндізгі белсенділік пен түнгі демалыс қоректік заттарға бай сұйықтықтың омыртқаның тұйықтаушы пластинкасы арқылы дискке айдалуы үшін шешуші маңызға ие.²

Фиброзды сақинаның сыртқы үштен бір бөлігінде проприоцептивті және ноцицептивті иннервация болса, дисктің ішкі үштен екі бөлігінде ол жоқ.² Таза дискогенді ауырсыну пульпозды ядро фиброзды сақинаның сыртқы талшықтарының тұтастығын бұзғанға дейін теориялық тұрғыдан мүмкін емес. Бұл құбылыс дисктің патологиялық томпаюы немесе жарығы кезінде пайда болады (1-сурет). Дискогенді ауырсынудың дамуына үш фактор қатысады. Оларға дисктің құрылымдық бұзылуы, бұзылу аймағындағы қабынулық инфильтрация және диск иннервациясы деңгейіндегі ноцицептивті сенсибилизация жатады. Осы үш фактордың ішінде биомеханикалық фактор бұл зерттеуде ең маңыздысы болуы мүмкін, өйткені бұл фактор болмаса, химиялық және ноцицептивті факторлар болмас еді.³

Бұл хабарламада екі ай бойы арқаның төменгі бөлігіндегі қатты ауырсынуға шағымданған, кейін ауырсынуы сол жақты ишиасқа ұласқан 50 жастағы ер адамның жағдайы қарастырылады. Бұған дейін пациент дәрігерлерге, хиропрактиктерге және инемен емдеу маманына кеңес алу үшін жүгінген. Миорелаксанттармен, дәрілік препараттармен, арнайы хиропрактикалық манипуляциялық техникалармен және инемен емдеумен жүргізілген әртүрлі емдеу әрекеттері елеулі нәтиже бермеді.

Осы әртүрлі емдеу әрекеттері барысында омыртқа жотасының бел бөлімінің шолу рентгенограммалары мен МР-кескіндері алынды. Рентгенограммалар дене салмағының жүктемесі бар қалыпта түсірілді, алдыңғы-артқы және бүйір проекцияларды қамтыды. Оларда бел бөлімінің шамалы сол жақты ротациялық сколиозы және бел лордозының айтарлықтай тегістелуі анықталды. Бұл суреттер жедел клиникалық көріністі болжауға мүмкіндік береді. L5/S1 деңгейіндегі омыртқааралық саңылаудың биіктігі шамамен 50%-ға төмендеген; дегенеративті өзгерістердің басқа белгілері (яғни склероз, спондилофитоз) байқалмады (2-сурет). МРТ вертикальды томографта жүргізілді, ал кескіндер стандартты визуализация хаттамаларын қолдана отырып, бейтарап отырған қалыпта (дене салмағының жүктемесімен) алынды. T1 және T2 режиміндегі сагиттальды және аксиальды кескіндерді хиропрактик-рентгенолог зерделеді, олар жиынтығында дисктің дегенеративті томпаюы аясында L4/5 деңгейінде дисктің дегидратациясы мен десикациясын көрсетті. Бұл деңгейде диск жарығы болмады. L5/S1 деңгейінде сол жақтағы S1 нерв түбіршегін артқы-бүйір бағытта ығыстырған сол жақты парацентральды диск жарығы (экструзия) болды. Диск жарығы ішіндегі жоғары сигнал қарқындылығы бар аймақ фиброзды сақинаның жыртылуын білдіреді. Сол деңгейде дисктің биіктігі шамамен 50%-ға төмендеген, сигнал қарқындылығының тиісті дегенеративті төмендеуі және дисктің десикация белгілері байқалды (3A және B-сурет).

Пациент алдыңғы екі ай бойы нәтиже бермеген консервативті және дәрілік емдеу әрекеттерінің орнына эпидуральды инъекция жасату мүмкіндігін қарастырды. Алайда барлық инвазивті емес шараларды толық пайдалану мақсатында DRX-9000 қолданылатын омыртқа жотасының декомпрессиялық терапиясын сынап көру ұйғарылды. Декомпрессиялық терапия алдындағы ортопедиялық тексеру пациенттің ауырсынуына байланысты қиындады. Түзу аяқты көтеру сынамасын, Fabre сынамасын, екі аяқты көтеруді, сондай-ақ Linder ортопедиялық маневрлерін ауырсынуға байланысты жүргізу мүмкін болмады. Ортопедиялық тексерудің шектеулі нәтижелері арқаның төменгі бөлігінің қозғалысқа сезімталдығын және сол аяқтың артқы бетіне таралатын мезгіл-мезгіл шаншу тәрізді ауырсынуды растады. Іште ауырсыну болмады, ішек немесе қуық қызметін бақылауда өзгерістер байқалмады, ал неврологиялық тексеру төменгі аяқ-қолдарда парестезия анықтамады.

Омыртқа жотасының декомпрессиялық терапиясына қарсы көрсетілімдердің белгілері болмағандықтан, пациентке DRX-9000 аппаратында омыртқа жотасын декомпрессиялаудың 20 сеансынан өту ұсынылды. Терапия хаттамасы төрт апта бойы аптасына үш рет, содан кейін төрт апта бойы аптасына екі рет жүргізілетін процедуралардан тұрды, әр декомпрессия сеансы 14 циклді қамтыды. Декомпрессиядан кейін 15 минут миофасциальды жұмыс, содан соң 15 минут криотерапия (суық пакеттер) жүргізілді, бұл ретте Фаренгейт бойынша 40-тан 50 градусқа дейінгі тұрақты айналымдағы температура сақталды.

Пациенттің жұмысы жиі іссапарлармен байланысты болды, сондықтан тексерген дәрігердің кабинетінде декомпрессияның тек жеті процедурасы жүргізілді; алайда пациент емделуді DRX-9000 аппаратын пайдаланып, Солтүстік Америка аумағындағы әртүрлі дәрігерлерде жалғастырды. Бұл процедураларды бес түрлі қалада бес түрлі хиропрактика докторы жүргізді. Осы дәрігерлердің әрқайсысы екі сеанстан өткізді. Емдеу хаттамаларын DRX-9000 дистрибьюторы (Axiom Worldwide) белгілеген және бізге бұл хаттамалардың әртүрлі жерлерде сақталғаны хабарланды, бұл осы пациенттің емделуін біркелкі қолдауға мүмкіндік берді.

Емді тағайындаған дәрігердің кабинетінде жүргізілген жеті процедура 1-кестеде көрсетілген. Түсірілген күш пациенттің 125 фунт салмағына қарай анықталды. Түбіршектік симптомдардың жеңілдеуі бірінші процедурадан кейін басталды, ал кейінгі сегіз апталық емдеу арқаның төменгі бөлігіне және аяққа қатысты барлық шағымдардың 100%-ға азаюын қамтамасыз етті. Емдеу басталған күннен бастап шамамен 7,5 айдан кейін пациенттің омыртқа жотасының бел бөлімі МРТ көмегімен қайта бағаланды. Бұл зерттеулер дәл сол сәулелік диагностика орталығында, бейтарап отырған қалыпқа (дене салмағының жүктемесімен) арналған дәл сол стандартты визуализация хаттамаларын пайдаланып жүргізілді. Кескіндерді рентгенолог дәрігер сипаттады. L5/S1 деңгейі арқылы өтетін кесінділерде десикация мен дегенеративті өзгерістерге сәйкес келетін диск ішіндегі сигнал қарқындылығының шамалы төмендеуі, сондай-ақ бұрын болған парацентральды экструзиялық диск жарығының толық регрессі анықталды. Дуральды қаптың деформациясының немесе S1 нерв түбіршегінің ығысуының белгілері енді жоқ (4A және B-сурет). Пациенттің айтуынша, омыртқа жотасына жасалған декомпрессиялық процедуралардан кейін арқаның төменгі бөлігіндегі ауырсыну немесе ишиалгиялық ауырсыну қайталанбаған.

*** Пациент кедергіні тым қарқынды деп сезінді; ол 12-цикл кезінде 48 фунтқа дейін төмендетілді.

Дискке байланысты ауырсынуды консервативті емдеу дәстүрлі түрде әртүрлі әдістемелер, соның ішінде дәстүрлі қолмен тарту, омыртқа жотасына жасалатын манипуляциялар, тұлғаны тұрақтандыру және/немесе McKenzie бойынша жаттығулар арқылы жүзеге асырылады.¹ Бұл емдеу әдістерінің барлығы зерттелген және әртүрлі нәтижелер береді, олар көмек көрсету тәсілімен, пациенттердің емге бейілділігімен, симптоматиканың бастапқы айқындылық дәрежесімен және объективті нәтиже көрсеткіштерінің қолданылмауымен шектеледі деп саналады. Бұл әдістердің барлығы теориялық тұрғыдан дискті декомпрессиялауға, дискті регидратациялауға және дисктің ауырсыну тудыратын бөлігіне түсетін қысымды азайтуға бағытталған. Кең таралған медициналық тәсілдерге дәрілік препараттар және/немесе әртүрлі көлемдегі хирургиялық араласу, соның ішінде дискэктомия немесе тек себепкер фрагментті алып тастау жатады.

Әртүрлі зерттеулер бел бөліміндегі омыртқааралық диск жарығын емдеу үшін тартуды қолданудың айқын оң нәтижелерін көрсеткенімен,^4,5 әдебиеттегі бірқатар мақалалар бақылаумен салыстырғанда әркелкі айырмашылықтарды немесе мәнді айырмашылықтың жоқтығын болжайды.^6-9 Нәтижелердің кең шашырауының ұсынылған түсіндірмесі елеулі әдіснамалық кемшіліктермен, пациенттерді іріктеу критерийлерін растайтын клиникалық деректердің жоқтығымен, сондай-ақ емдеуді жүргізу тәсіліндегі операторлар арасындағы вариабельділікпен байланысты.^10-13 Басқалары әртүрлі нәтижелерді қолмен тарту кезінде жасалатын сызықтық тартуға параспинальды бұлшықеттердің проприоцептивті реакциясымен түсіндіруге болады деп есептейді.¹⁴ Гравитациялық тарту аппараты қолданылған бір зерттеуде бұл бұлшықеттердің белсенділігі беттік ЭМГ арқылы талданып, емдеу курсының ерте кезеңінде паравертебральды бұлшықеттердің босаңсуы анықталды, алайда көп ұзамай оның орнын реактивті жиырылу басты.¹⁵

Қолмен жүргізілетін тарту зерттеулерінің бір-біріне қайшы нәтижелері тұрақты нәтижелер беретін ізденістерге серпін берді. Соның салдарынан моторлы тарту аппараттары енгізіле бастады. Ауа камералары, сондай-ақ бекіткіш белдіктер мен тарту бұрышын реттеуді пайдаланатын моторлы механизм көмегімен қолмен тартудың кемшіліктерін еңсеруге болар еді деп саналады.¹⁴ Паравертебральды бұлшықеттердің қорғаныштық кернеуі омыртқа жотасының декомпрессиясын омыртқа жотасын тартудан ажырататын фактор болып табылады деген алғышартқа сүйене отырып, Axiom Worldwide өзінің омыртқа жотасын декомпрессиялау аппараттарына тарту күшін пациенттің проприоцептивті реакциясына сәйкес реттеуге мүмкіндік беретін кері байланыс механизмдерін қолдана алатын технологияны енгізді.

Моторлы тарту диск ішіндегі қысымды төмендететіні, әрі төмендеу еселігі түсірілген керілуге кері пропорционал болатыны көрсетілген, ал соңғы қысым −100 сын. бағ. мм-ден төмен мәндерге жетуі мүмкін.¹⁶ Моторлы аксиальды декомпрессия қолданылған бір зерттеуде сыналушылардың 71%-ы симптоматиканың 80%-ға немесе одан көп азайғанын хабарлады.¹⁶ Тағы екі зерттеу барлық пациентте арқаның төменгі бөлігіндегі және аяқтардағы субъективті симптомдардың кемінде 50%-ға азайғанын көрсетті.^{17, 18} Бұл деректердің объективті корреляциялары бір топтың барлық қатысушысында дерматомдық соматосенсорлық шақырылған потенциалдардың (DSSEPs) жақсаруымен расталды.¹⁸ Моторлы тарту кезінде жүргізілген КТ-сканерлеу деректері бойынша диск жарығы көлемінің кішірейгенін көрсететін сандық нәтижелер хабарланған.^4,19 Біздің клиникалық жағдайымызда омыртқа жотасы декомпрессиясының әсерлері емдеуге дейінгі және одан кейінгі МР-визуализация арқылы объективті түрде расталды.

Дисктің функционалдық бұзылуының белгілі көрсеткіші — жарықтың болуы.³ Дисктің биологиялық жеткіліксіздігі дисктің құрылымдық өзгерістері аномальды жасушалық реакцияларды тудырған кезде пайда болады.³ Бұл жағдайда МР-визуализация кезінде дене салмағының жүктемесімен позициялауды қолдану біздің тексерілушіміздің дискісін биомеханикалық тұрғыдан функционалдық жағдайға орналастырды деген қорытынды жасалады. Визуализацияланған экструзиялық жарықтың толық редукциясы омыртқа жотасының декомпрессиясы барысында омыртқааралық дискте қолайлы функционалдық өзгерістер болғанын білдіреді.

Жұмыс істеп жүрген хиропрактиктер арасында жүргізілген шектеулі сауалнама олардың шамамен 40%-ы жұмысқа байланысты кемінде бір жарақат алғанын көрсеткені назар аударарлық; жарақаттардың көпшілігі жоғарғы аяқ-қолға келген және пациентті дайындау немесе оған қолмен манипуляция жасау кезінде болған. ²⁰ Біздің болжамымызша, омыртқа жотасының декомпрессиясы сияқты физикалық тұрғыдан ауырлығы азырақ баламалы емдеу әдістерін қолдану дәрігерлердің жұмысқа байланысты жарақат алуының ықтимал қаупін шектей отырып, жоғары нәтижелер беруі мүмкін.

Омыртқа жотасының декомпрессиялық терапиясы осы пациенттің көршілес нерв түбіршегінің қысылуымен қатар жүрген диск жарығынан (экструзиядан) туындаған симптомдарын емдеудің тиімді құралы болды. Осы жағдай мысалынан көрініп тұрғандай және зерттеулермен расталғандай, омыртқа жотасының декомпрессиялық терапиясының көрінетін әсерлері тез, әдетте 10 процедура ішінде байқалады.²¹ Осы зерттеуден DRX-9000 арқылы жүргізілетін омыртқа жотасы декомпрессиясының әсерлері көпфакторлы және дисктің биомеханикасына да, патофизиологиясына да әсер етеді деген қорытынды жасалады. Бұл пациенттегі симптомдардың бірден жеңілдеуі ноцицептивті талшықтарға әсер ететін қабынулық инфильтраттардың азайғанын болжауға мүмкіндік береді; ал дискке түсірілген декомпрессиялық күштер имбибицияның күшеюіне және визуализацияланған экструзиялық жарықтың толық редукциясына мүмкіндік берді.

МР-визуализация осы жағдайға қатысты декомпрессиялық терапияның тиімділігін бақылаудың пайдалы әрі инвазивті емес әдісі болып шықты. Қолданылған декомпрессиялық аппараттардың операторлары пайдаланған стандартталған хаттамалар байқалған қолайлы нәтижелерге ықпал еткен болуы мүмкін. Емдеу әдістемелеріндегі біркелкіліктің болмауы бұрынғы клиникалық зерттеулердегі қателіктердің көзі болған деген болжам айтылған.¹¹ Біздің пациентке қолданылған кезде омыртқа жотасының декомпрессиясы консервативті емдеудің басқа түрлерінен жақсы болып шықты. Пациенттің нәтижелері субъективті тұрғыдан қолайлы болды әрі объективті түрде сандық бағаланды.

1. Mooney V, Saul JA, Saul JS. Clinical symposia: evaluation and treatment of low back pain. Icon Learning Systems 1996;48:5-8.
2. Cramer GD, Darby SA. Basic and clinical anatomy of the spine, spinal cord, and ANS. 1^st ed. St. Louis: Mosby; 1995. p. 32-7.
3. Adams MA, Roughley PJ. What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine 2006;31:2151-61.
4. Sari H, Akarirmak U, Karacan I, Akman H. Computed tomographic evaluation of lumbar spinal structures during traction. Physiother Theory Pract 2005;21:3-1.
5. Tekeoglu I, Adak B, Bozkurt M, Gurbuzoglu N. Distraction of lumbar vertebrae in gravitational traction. Spine 1998;23:1061-3.
6. Onel D, Tuzlaci M, Sari H, Demir K. Computed tomographic investigation of the effect of traction on lumbar disc herniations. Spine 1989;14:82-90.
7. Rattanatharn R, Sanjaroensuttikul N, Anadirekkul P, Chaivisate R, Wannasetta W. Effectiveness of lumbar traction with routine conservative treatment in acute herniated disc syndrome. J Med Assoc Thai 2004;87(Suppl 2):S272-7.
8. Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar traction in the management of patients with low back pain. Rheumatol Int 2003;23:82-6.
9. Werners R, Pynsent PB, Bulstrode CJ. Randomized trial comparing interferential therapy with motorized lumbar traction and massage in the management of low back pain in a primary care setting. Spine 1999;24:1579-84.
10. Krause M, Refshauge KM, Dessen M, Boland R. Lumbar spine traction: evaluation of effects and recommended application for treatment. Man Ther 2000;5:72-81.
11. Pellecchia GL. Lumbar traction: a review of the literature. J Orthop Sports Phys Ther 1994;20:262-7.
12. Beurskens AJ, van der Heijden GJ, de Vet HC, Koke AJ, Lindeman E, Regtop W, Knipschild PG. The efficacy of traction for lumbar back pain: design of a randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther 1995;18:141-7.
13. Beurskens AJ, de Vet HC, Koke AJ, Lindeman E, Regtop W, van der Heijden GJ, Knipschild PG. Efficacy of traction for non-specific low back pain: a randomised clinical trial. Lancet 1995;346:1596-600.
14. Marcario A, Pergolizzi JV. Systematic literature review of spinal decompression via motorized traction for chronic discogenic low back pain. Pain Practice 2006;6:172.
15. Falkenberg J, Podein RJ, Pardo X, Iaizzo PA. Surface EMG activity of the back musculature during axial spinal unloading using an LTX 3000 lumbar rehabilitation system. Electromyogr Clin Neurophysiol 2001;41:419-27.
16. Ramos G, Martin W. Effects of vertebral axial decompression on intradiscal pressure. J Neurosurg 1994;81:350-3.
17. Sherry E, Kitchener P, Smart R. A prospective randomized controlled study of VAX-D and TENS for the treatment of chronic low back pain. Neurol Res 2001;23:780-4.
18. Naguszewski WK, Naguszewski RK, Gose EE. Dermatomal somatosensory evoked potential demonstration of nerve root decompression after VAX-D therapy. Neurol Res 2001;23:706-14.
19. Ozturk B, Gunduz OH, Ozoran K, Bostanoglu S. Effect of continuous lumbar traction on the size of herniated disc material in lumbar disc herniation. Rheumatol Int 2006;26:622-6.
20. Holm SM, Rose KA. Work-related injuries of doctors of chiropractic in the United States. J Manipulative Physiol Ther 2006;29:518-23
21. Ferrara L, Triano JJ, Sohn MJ, Song E, Lee DD. A biomechanical assessment of disc pressures in the lumbosacral spine in response to external unloading forces. Spine J 2005;5:548-53.

Доктор Yochum — екінші буындағы хиропрактик, National College of Chiropractic оқу орнын үздік (cum laude) бітірген. Ол — Rocky Mountain Chiropractic Radiological Center директоры; Southern California University of Health Sciences (бұрынғы LACC) радиология кафедрасының штаттан тыс оқытушысы; және University of Colorado School of Medicine оқу орнында қаңқа радиологиясының оқытушысы.

Доктор Maola — National College of Chiropractic оқу орнын аса үздік (magna cum laude) бітірген. Ол — Southern California University of Health Sciences (бұрынғы LACC) жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру оқытушысы және Colorado College of Chiropractic (Денвер, Колорадо) оқу орнының бұрынғы радиология және ортопедия оқытушысы.