Омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясы арқылы диск биіктігін қалпына келтіру арқаның төменгі бөлігіндегі дискогенді ауырсынудың азаюымен байланысты: ретроспективті когорттық зерттеу

Apfel CC, Cakmakkaya OS, Martin W, Richmond C, Macario A, George E, Schaefer M, Pergolizzi JV: Restoration of disk height through non-surgical spinal decompression is associated with decreased discogenic low back pain: a retrospective cohort study. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:155. DOI: 10.1186/1471-2474-11-155. PMID: 20615252. PMCID: PMC2912793. Received: 14 October 2009; Accepted: 8 July 2010; Published: 8 July 2010.

Мақаланың түпнұсқасы: doi.org/10.1186/1471-2474-11-155. Толық мәтін PubMed Central жүйесінде ашық қолжетімді: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2912793.

Christian C Apfel^1,5, Ozlem S Cakmakkaya^1,5, William Martin^2,5, Charlotte Richmond^3,5, Alex Macario^4,5, Elizabeth George^1,5, Maximilian Schaefer^1,5 and Joseph V Pergolizzi^4,5

¹Perioperative Clinical Research Core, Department of Anesthesia and Perioperative Care, University of California San Francisco, San Francisco, California, USA; ²Upper Valley Interventional Radiology. McAllen, Texas, USA; ³NEMA Research, Inc, Biomedical Research & Education Foundation, LLC, Miami Beach, FL, USA; ⁴Departments of Anesthesia and Health Research and Policy, Stanford University, Palo Alto, California, USA; ⁵Department of Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, & Department of Anesthesia, Georgetown University School of Medicine, Washington, DC, USA

© 2010 Apfel et al; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Лицензия: CC BY 2.0. Қазақша нұсқа — баспагердің толық мәтінді нұсқасының аудармасы (мәтін, кестелер, суреттердің түсініктемелері); суреттер өзгеріссіз берілген, суреттердегі жазулар ағылшын тілінде; беттеуді осы сайтқа ELTECH бейімдеген.

Қазақша мәтінді ELTECH аударды: аударма орысша нұсқа негізінде қысқартусыз және өзгеріссіз дайындалып, ағылшын тіліндегі түпнұсқамен салыстырылды.

Негіздеме: Бұрынғы зерттеулер омыртқа жотасының моторлы хирургиялық емес декомпрессиясы диск дегенерациясынан (арқаның төменгі бөлігіндегі дискогенді ауырсыну) және диск жарығынан туындаған арқаның төменгі бөлігіндегі созылмалы ауырсынуды азайта алады деп болжауға негіз бергендіктен, осыған сәйкес зақымданған дисктерге түсетін қысымның төмендеуі олардың регенерациясына ықпал етеді деген гипотеза ұсынылды. Бұл зерттеудің мақсаты — омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясымен 6 апталық емдеу кезеңіне дейін және одан кейін вербалды рейтингтік шкала бойынша өлшенген бел ауырсынуының өзгерістері компьютерлік томография (КТ) суреттерінде өлшенген бел дисктері биіктігінің өзгерістерімен корреляцияланатын-корреляцияланбайтынын анықтау болды.

Әдістер: Диск жарығымен және/немесе дискогенді бел ауырсынуымен байланыстырылатын созылмалы бел ауырсынуы бар, DRX9000 көмегімен омыртқа жотасының моторлы хирургиялық емес декомпрессиясының 6 апталық емдеу хаттамасынан өткен және емдеуге дейін де, одан кейін де КТ жасалған ересектерге жүргізілген ретроспективті когорттық зерттеу. Негізгі нәтижелер бүгу-жазу кезіндегі қозғалыс көлемін бағалау барысында 0-ден 10-ға дейінгі вербалды рейтингтік шкала бойынша өлшенген ауырсынудың өзгерістері және КТ суреттерінде өлшенген диск биіктігінің өзгерістері болды. Міндетке қарай жұптасқан t-критерий немесе сызықтық регрессия қолданылды; p < 0,05 статистикалық тұрғыдан мәнді деп есептелді.

Нәтижелер: Біз бел дискісінің жарығы бар 30 пациентті анықтадық: орташа жасы — 65 жас, дене салмағының индексі — 29 кг/м², 21 әйел және 9 ер адам, бел ауырсынуының орташа ұзақтығы — 12,5 апта. Емдеу барысында арқаның төменгі бөлігіндегі ауырсыну 6,2-ден (SD 2,2) 1,6-ға дейін (2,3; p < 0,001) азайды, ал диск биіктігі 7,5 (1,7) мм-ден 8,8 (1,7) мм-ге дейін ұлғайды (p < 0,001). Диск биіктігінің ұлғаюы мен ауырсынудың азаюы өзара мәнді корреляцияланды (r = 0,36; p = 0,044).

Қорытындылар: Омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясы ауырсынудың азаюымен және диск биіктігінің ұлғаюымен байланысты болды. Осы айнымалылардың корреляциясы ауырсынудың азаюы, ең болмағанда ішінара, диск биіктігінің қалпына келуі арқылы жүзеге асуы мүмкін деп болжауға негіз береді. Осы үміт күттіретін нәтижелерді растау үшін рандомизацияланған бақыланатын зерттеу қажет.

Клиникалық зерттеудің тіркеу нөмірі: NCT00828880

Бағалаулар бойынша, халықтың 80%-ы өмірінің қандай да бір кезеңінде арқаның төменгі бөлігіндегі ауырсынудан зардап шегеді[1]. Арқаның төменгі бөлігіндегі ауырсыну — 45 жасқа толмаған пациенттерде белсенділікті шектейтін бірінші нөмірлі фактор, дәрігерге қаралу себептерінің ішінде жиілігі жағынан екінші және хирургиялық араласулар себептерінің ішінде таралуы жағынан үшінші орындағы себеп[2]. Бел ауырсынуы пациенттердің өмір сапасына нұқсан келтірумен қатар елеулі әлеуметтік-экономикалық маңызға ие, өйткені ол еңбек өнімділігінің уақытша жоғалуына, орасан зор медициналық және жанама шығындарға, тіпті еңбекке қабілеттіліктің тұрақты жоғалуына әкелуі мүмкін[3].

Арқаның төменгі бөлігіндегі тұрақты ауырсынуды емдеу тактикасы әлі де қызу пікірталас тақырыбы болып қалса да, дәстүрлі тәсіл физиотерапиямен толықтырылатын, ауырсынуды басуды қамтитын хирургиялық емес емдеу болды. Бұл әдістердің тиімділігі шектеулі болғандықтан, массаж, омыртқа жотасындағы манипуляциялар, жаттығулар, акупунктура, «арқа мектебі» және когнитивтік-мінез-құлықтық терапия сияқты бірқатар балама араласулар да бар[4]. Созылмалы бел ауырсынуымен байланысты ең жиі кездесетін екі ауру — жағдайлардың 39%-ын құрайтын арқаның төменгі бөлігіндегі дискогенді ауырсыну және бел ауырсынуы жағдайларының 30%-ынан сәл азын құрайтын диск жарығы. Бұл кездесу жиілігі көрсеткіштерін арқаның төменгі бөлігіндегі дискогенді ауырсыну мен диск жарығының клиникалық патологиясын омыртқааралық дисктің анатомиялық құрылымымен барынша тығыз байланыстыратын қазіргі деректер растайды. Осылайша, емдеудің тағы бір нұсқасы — дисктерге түсетін қысымды азайтуға, омыртқааралық кеңістікті тік бағытта кеңейтуге және диск биіктігін қалпына келтіруге арналған әдістеме, яғни моторлы декомпрессия[5–7]. Алайда осы уақытқа дейін жүргізілген жүйелі шолуларда әдебиеттен бұл әдісті қолдануды жақтайтын жеткілікті дәлелдер табылмады[8,9]. Кейін жүргізілген 94 пациенттің медициналық карталарын талдау омыртқа жотасының моторлы хирургиялық емес декомпрессиясы арқаның төменгі бөлігіндегі созылмалы ауырсынуды азайтуда тиімді болуы мүмкін деп болжауға негіз береді[10]. Сонымен қатар, арқаның төменгі бөлігінде созылмалы ауырсынуы бар пациенттерге жүргізілген проспективті когорттық зерттеудің алдын ала деректеріне сәйкес, омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясымен 6 апталық емдеу хаттамасынан кейін ауырсыну бағасының медианасы 7-ден 0-ге дейін төмендеді (11 балдық вербалды рейтингтік шкала бойынша)[11].

Сондықтан бұл зерттеудің мақсаты — омыртқа жотасының моторлы хирургиялық емес декомпрессиясымен 6 апталық емдеу кезеңіне дейін және одан кейін вербалды рейтингтік шкала бойынша өлшенген бел ауырсынуының өзгерістері компьютерлік томография суреттерінде өлшенген бел дисктері биіктігінің өзгерістерімен корреляцияланатын-корреляцияланбайтынын анықтау болды.

Зерттеу дизайны

Бұл — DRX9000 көмегімен омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясының 6 апталық емдеу хаттамасынан өткен пациенттерге жүргізілген ретроспективті когорттық зерттеу. HIPAA (Медициналық сақтандырудың ұтқырлығы және есептілігі туралы заң) талаптарынан босату Quorum IRB арқылы алынды. Бұл босату медициналық құжаттаманы талдауға және стандартты медициналық көмек аясында тағайындалған КТ суреттеріне қол жеткізуге мүмкіндік берді.

Клиникалық зерттеудің тіркеу нөмірі: NCT00828880

Енгізу және шығару критерийлері

Пациенттер мен олардың медициналық құжаттамасы, егер пациент кемінде 18 жаста болса, 6 апталық емдеу хаттамасына келісім берсе және вербалды рейтингтік шкала бойынша қарқындылығы 10 балдың кемінде 3-і болатын, стандартты медициналық анықтамалар қолданылып қойылған рентгенологиялық диагнозға сәйкес не дискогенді бел ауырсынуынан, не диск жарығынан туындаған созылмалы бел ауырсынуымен жүгінсе, зерттеуге енгізілуге жатты. Ең қысқаша айтқанда, дискогенді бел ауырсынуы диск дегенерациясы салдарынан ауырсынумен қатар жүретін арқаның төменгі бөлігі функциясының жоғалуы ретінде анықталады. Дисктердің дегенеративті аурулары көбінесе қалыптан тыс жүктемелер салдарынан іркілдек ядро салмақты біркелкі бөлмейтін, фиброзды сақина мен тұйықтаушы пластина құрылымдық зақым алатын және диск дегенерациясын жеделдетіп, оны сақтап тұратын деструктивті қабыну реакциясы іске қосылатын жағдайда пайда болады. Диск жарығы (дисктің протрузиясы немесе томпаюы ұғымдарының синонимі) омыртқааралық диск дегенерацияға ұшырап, шеміршек жұлын немесе нерв түбіршегі орналасқан кеңістікке ығыстырылатындай дәрежеде әлсірегенде пайда болады және ауырсыну тудырады[1].

Барлық пациенттер Upper Valley Interventional Radiology мекемесінде (Макаллен, Техас) ем алды. Пациенттердің симптомдары дегенеративті диск ауруынан туындауы мүмкін омыртқааралық дисктердің томпаюы, протрузиясы немесе жарығы салдарынан болған созылмалы дискогенді бел ауырсынуы диагнозын негіздеу үшін анамнезді зерделеу, физикалық тексеру және өзекті КТ (емдеу басталғанға дейін 2 айдан аспаған) көмегімен бағаланды. Пациенттер емдеуге дейінгі және кейінгі КТ бір аппаратта жасалған, өлшемдерді бір зерттеуші (WM) жүргізген және деректер стандартты деректер жинау нысандарына енгізілген жағдайда ғана зерттеуге енгізілді. Әр КТ-да зерттелетін омыртқааралық дисктердің әрқайсысының биіктігін WM бір рет өлшеді. Деректердің дұрыстығын екінші зерттеуші (JP) растады, алайда әр КТ-да әрбір омыртқааралық диск тек бір рет өлшенді. Талданған КТ-ның барлығы сыналушы төсектен тұрғаннан кейін кемінде бір сағат өткен соң жасалды. Бірінші КТ емдеу басталғанға дейінгі екі ай ішінде, ал екіншісі — қорытынды емдеу сеансынан кейін кемінде бір күн өткен соң немесе тікелей оның алдындағы күні жасалды.

Зерттеуге іріктеу кезінде шығару критерийлері бойынша келесі жағдайлардың кез келгені бар пациенттер шығарылды: метастаздық обыр; бұрын жасалған спондилодез немесе тұрақтандырушы металл конструкцияларды, бекіту жүйелерін немесе жасанды дисктерді орнату; неврологиялық қозғалыс тапшылығы; қуық дисфункциясы немесе жыныстық дисфункция; алкогольді немесе есірткіні теріс пайдалану; немесе денсаулыққа байланысты талап бойынша сот талқылауы (қаралу үстіндегі немесе қаралуын күтіп тұрған, жұмыскерлерге өтемақы немесе денсаулыққа келтірілген зиянды өтеу туралы). Омыртқа жотасын декомпрессиялау жүйесінің шектеулеріне байланысты бойы (< 147 см немесе > 203 см) және дене салмағы (> 136 кг) шекті мәндердегі пациенттер де шығарылды.

Емдеу хаттамасы

Пациенттер осы араласуға арналған пайдалану жөніндегі нұсқаулықта белгіленгендей DRX9000 (Axiom Worldwide, Тампа, Флорида) аппаратында ем алды[11]. Қысқаша айтқанда, хаттама әдетте 6 апта ішінде омыртқа жотасы декомпрессиясының 22 сеансын қамтыды, белсенді емдеу сеанстарының ұзақтығы 28 минут болды. Әр сеанстың басында пациентке дененің төменгі және жоғарғы бөліктеріне арналған реттелетін бекіткіш белдіктер кигізіліп, ол шалқасынан жатқан қалыпқа түсіріледі. Белсенді емдеуді бастау үшін аппарат пациентті төменгі белдіктен ақырын тартады, ал жоғарғы белдік қозғалыссыз қалады, осылайша пациенттің омыртқа жотасына дистракция жасалады. Пациент кез келген сәтте барлық керілуді дереу босату үшін қауіпсіздік түймесін баса алады. Емдеудің алғашқы екі аптасында процедуралар күн сайын, дүйсенбіден жұмаға дейін жүргізілді. Соңғы төрт аптада процедуралар күнара — дүйсенбі, сәрсенбі және жұма күндері жүргізілді.

Бастапқы декомпрессия күші пациенттің төзімділігі ескеріліп таңдалды: ол пациенттің дене салмағының жартысынан 4,54 кг (10 фунт) аз мәннен басталды. Егер пациент декомпрессия кезіндегі тартуды «күшті немесе ауыртатын» деп сипаттаса, бұл дистракция күші 10–25%-ға азайтылды. Кейінгі емдеу сеанстарында дистракция күші төзімділікке қарай дене салмағының жартысынан 4,54 кг-ден 9,07 кг-ге дейін (10-нан 20 фунтқа дейін) асатын соңғы мәндерге дейін арттырылды. Пациенттер зерттеуге енгізілгенге дейін дәрігерлері тағайындаған анальгетиктерді қабылдауды жалғастырды, бірақ ауырсыну уақытша күшейген жағдайда оларға қосымша стероидты емес ауырсынуды басатын препараттарды қабылдауға, сондай-ақ қажетіне қарай ауырсынуды басатын препараттарды қабылдауды тоқтатуға рұқсат етілді. Омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясымен емдеу сеансы басталар алдында WM жүргізген әдеттегі физикалық тексеру кезінде бірінші және соңғы келулерде бүгу-жазу кезіндегі қозғалыс көлемін зерттеу барысындағы ең жоғары ауырсыну «0–10 шкаласы бойынша ауырсынуыңыз қаншалықты күшті, мұнда 0 — ауырсыну жоқ, ал 10 — мүмкін болатын ең қатты ауырсыну?» деген сұрақ арқылы бағаланды.

Айнымалылар

Осы зерттеудің бірінші негізгі нәтижесі — омыртқа жотасының 6 апталық декомпрессиялық емдеу режиміне дейін және одан кейін 11 балдық вербалды рейтингтік шкала (ВРШ) бойынша өлшенген, қозғалыс көлемін бағалау кезіндегі ауырсынудың өзгерісі; бұл шкалада 0 ауырсынудың жоқтығын, ал 10 елестетуге болатын ең азапты ауырсынуды білдіреді.

Екінші негізгі нәтиже — КТ көмегімен өлшенген дисктің орташа биіктігінің өзгерісі. Әр пациент үшін L3-L4, L4-L5 және L5-S1 дисктерінің орташа биіктігі бірінші емдеу сеансы алдында және соңғы емдеу сеансынан кейін кемінде бір күн өткен соң немесе оның алдындағы күні есептелді.

Статистикалық талдау және таңдама көлемін есептеу

Егер барлау талдауының нәтижелері басқаны көрсетпесе, біз деректер қалыпты үлестірілген деп есептедік; олай болмаған жағдайда Колмогоров–Смирнов критерийін қолдану көзделді. Емдеу әсері емдік араласуға дейінгі және одан кейінгі көрсеткіштер арасындағы айырма ретінде анықталғандықтан, ауырсынудың азаюы мен диск биіктігінің ұлғаюы болған-болмағанын тексеру үшін жұптасқан t-критерий қолданылды. Негізгі гипотеза — диск биіктігінің өзгерістері мен арқаның төменгі бөлігіндегі ауырсыну арасындағы корреляция бойынша біз өзара байланысты сандық бағалау үшін сызықтық регрессияны, ал статистикалық мәнділікті анықтау үшін Пирсонның корреляция коэффициентін қолдандық.

Таңдама көлемі екі жақты I текті қате 0,05 және II текті қате 0,2 (қуаты 80%) болғанда тексеру үшін жеткілікті қуатты қамтамасыз ететіндей етіп есептелді. Кіріспеде аталған медициналық карталарды ретроспективті талдауда, сондай-ақ проспективті пилоттық зерттеуде хабарланған айтарлықтай емдеу әсерін ескере отырып, біз қозғалыс көлемін бағалау кезіндегі ауырсыну 2,5 стандартты ауытқумен 6-дан 2-ге дейін азаяды деп күттік. Осының негізінде есептелген таңдама көлемі небәрі 5 пациент болды. Диск биіктігінің өзгерістерін тексеру үшін біз стандартты диск биіктігі шамамен 8 мм, ал зақымданған дисктер сәл көбірек сығылған, яғни шамамен 7,5 мм болады деп күттік және декомпрессиялық емдеуден кейін дисктердің биіктігі шамамен 8,25 мм болады деп болжадық. Стандартты ауытқуды 1,0 мм-ге тең деп алып, айырмашылықты анықтау үшін 16 пациенттен тұратын таңдама қажет деп есептедік. Негізгі гипотеза — ауырсынудың азаю дәрежесі диск биіктігінің ұлғаю шамасымен байланысты деген болжам үшін таңдама көлемін есептеу қиынырақ болды, өйткені бұрынғы зерттеулердің ешқайсысында корреляция коэффициенті анықталмаған еді. Сондықтан біз консервативті болжам ретінде 0,5 коэффициентін таңдадық, соған сәйкес қажетті таңдама көлемі 26 пациент болды. Пациенттердің зерттеуден шығып қалу мүмкіндігін ескере отырып, біз 30 пациенттің деректерін жинауды мақсат еттік.

Екі жылдық кезеңде, 2005 жылғы 19 қыркүйектен 2007 жылғы 6 тамызға дейін, осы араласумен барлығы 103 пациент ем алды, алайда олардың тек 30-ы ғана талдау үшін хаттамада көзделген енгізу және шығару критерийлеріне сәйкес келді. 30 қатысушының құрамына бел дискісінің жарығы бар 21 әйел және 9 ер адам кірді. Олардың орташа (SD) жасы — 65 (± 15) жас, дене салмағының индексі — 29 (± 5) кг/м², бел ауырсынуының орташа ұзақтығы — 12,5 (± 19) апта, ал ВРШ бойынша бағасы 6,3 (± 2,2) болды (1-кесте). 30 пациенттің барлығында диск пролапсы болды, ал көпшілігінде (n = 25) дисктердің дегенеративті ауруы да бар еді.

Бірінші процедура кезіндегі ең жоғары күш орта есеппен 33,9 (± 6,8) кг болды және кейінгі емдеу келулері барысында бірте-бірте 52,4 (± 7,6) кг-ге дейін артты (2-кесте).

Арқаның төменгі бөлігіндегі ауырсыну 6,2-ден (± 2,2) 1,6-ға дейін (± 2,3; p < 0,001) азайды, ал диск биіктігі 7,5-тен (± 1,7) 8,8 (± 1,7) мм-ге дейін ұлғайды (p < 0,001) (1 және 2-суреттер).

Диск биіктігінің ұлғаюы мен ауырсынудың азаюы арасында статистикалық тұрғыдан мәнді корреляция байқалды (r = 0,36; p = 0,044), бұл ретте диск биіктігінің 1 мм-ге ұлғаюы 11 балдық вербалды рейтингтік шкала бойынша 1,86-ға азаюмен байланысты болды (3-сурет). Емдеу кезеңінде жағымсыз құбылыстар туралы хабарланған жоқ.

Осы когорттық зерттеуде біз арқаның төменгі бөлігінде дискогенді ауырсынуы бар 30 пациенттің деректерін алдық және омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясынан кейін ауырсынудың орта есеппен 6,2-ден 1,6-ға дейін азайғанын анықтадық. Ауырсынудың мұндай дәрежеде басылуы арқаның төменгі бөлігіндегі созылмалы ауырсынуды азайту үшін DRX9000 қолданылған бұрынғы екі зерттеудің нәтижелерімен сәйкес келеді[10,11]. Алайда бұл жұмыста біз емдеуге дейін және одан кейін диск биіктігінің өзгерісін жүйелі түрде зерттедік және диск биіктігінің ұлғаюы ауырсынудың айқынырақ басылуымен корреляцияланғанын көрсете алдық. Бұл корреляцияның механикалық түсіндірмесі спинальды емес декомпрессияның дисктерге түсетін қысымды азайтуы болуы мүмкін. Кернеудің мұндай азаюы бір мезгілде зақымданған және сығылған дисктердің регенерациясына ықпал етіп, бел дисктерінің биіктігін арттырар еді, ал соңғысы фасеттік буындарға түсетін жүктемені азайтады.

Омыртқааралық дисктерге үздіксіз түсетін қысым олардың биіктігін азайтатыны жақсы белгілі. Түнде дене шалқасынан жатқанда дисктер декомпрессияланатындықтан, адамдардың бойы таңертең ұзынырақ, ал күндізгі белсенділік кезінде дисктер салмақ жүктемесін көтергеннен кейін кешке қысқарақ болады[12]. Бір қызығы, бұл әсер айтарлықтай тез дамиды, сондықтан тәулік ішіндегі бой кемуінің басым бөлігі ұйқыдан тұрғаннан кейінгі алғашқы бір сағатта болады. Сондықтан осы зерттеуде талданған КТ-ның барлығы сыналушы төсектен тұрғаннан кейін кемінде бір сағат өткен соң жасалды. Бірінші КТ емдеу басталғанға дейінгі екі ай ішінде және қорытынды емдеу сеансынан кейін кемінде бір күн өткен соң немесе тікелей оның алдындағы күні жасалды.

Бел ауырсынуы жағдайларының шамамен 80%-ында нақты диагноз қою мүмкін емес, ал бейнелеу әдістері бел ауырсынуының этиологиялық диагнозын қою мәселесін тек ішінара ғана шеше алады[13]. КТ диск биіктігін өлшеуде МРТ сияқты сезімтал әдіс емес деген қарсы уәж айтуға болады, өйткені ол жұмсақ тіндерді нашар бейнелейді және дисктің ішкі морфологиясын зерттеуге мүмкіндік бермейді. Алайда негізгі мақсат диск биіктігінің ұлғаюы мен бел ауырсынуының азаюы арасындағы байқалатын корреляцияны анықтау болғандықтан, омыртқааралық дисктердің контурларын жоғары ажыратымдылықпен зерттеуге мүмкіндік беретін КТ жеткілікті өлшенетін дәлелдер берді[14].

Арқаның төменгі бөлігіндегі ауырсыну ауырсынуды тікелей сақтап тұруы мүмкін бұлшықет спазмдарына әкелуі,[15] немесе диск ішінде ауырсыну тудыруы мүмкін екені көрсетілген, өйткені нерв талшықтарының фиброзды сақинаның немесе пульпозды ядроның ішкі бөлігіне өсіп енуі сипатталған[16]. «Ауырсыну — спазм — ауырсыну» циклі[15] диск биіктігінің одан әрі төмендеуімен сақталады, ал бұл төмендеу бір мезгілде фасеттік буынның жай-күйін де ауырлатады деген гипотеза бар. Қалай болғанда да, дискке түсетін қысымның төмендеуі дисктің регенерациясына ықпал етуі және фасеттік буынға түсетін жүктемені азайтуы тиіс. Шынында да, омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясы механикалық түрде диск ішіндегі теріс қысым тудыратыны сипатталған және бұл дисктің регенерациясын қолдайды деген болжам айтылады, бірақ бұл мәселе даулы күйінде қалып отыр[5].

Ауырсынуды өлшеу ең алдымен пациенттің өз хабарлауына негізделеді. Бұл үдеріске тән субъективтілікті ескере отырып, ауырсынуды басуға жауап беретін және жауап бермейтін пациенттерді анықтау үшін шекті мән, дәлірек айтқанда, жеке пациентте клиникалық тұрғыдан маңызды айырмашылықты анықтауға қажетті ауырсыну бағасының өзгерісі керек екені атап өтілді. Farrar және әріптестері орта есеппен ЧРШ бойынша ауырсыну қарқындылығының кемінде 2 балға азаюы клиникалық тұрғыдан мәнді өзгеріс болып табылатынын хабарлады[17]. Осы стандартты қолданғанда, осы когорттық зерттеуде бұл араласудың сәттілік жиілігі 75%-дан асты (30 пациенттің 23-інде ауырсыну 11 балдық шкала бойынша 2 балдан астам азайды). Біздің талдауымызда диск биіктігінің әрбір миллиметрге ұлғаюы шкала бойынша ауырсынудың шамамен 2 балға басылуымен байланысты болды, бұл жоғарыда аталған хабарламаға сәйкес клиникалық тұрғыдан маңызды айырмашылық болып табылады.

Алайда барлық пациенттер бірдей жауап берген жоқ. Бұл индивидуумдар арасындағы вариабельділік туралы мәселені туындатады, оны сыртқы дистракцияға қарсы күш ретінде әсер ететін бел бөлімі бұлшықеттері күшінің біртекті еместігін ескеру арқылы шешуге болар еді. DRX9000 аппаратында қарсы әрекет ететін күштерді тіркейтін кірістірілген датчик болғанымен, омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясы бел бөлімі бұлшықеттері босаңсыған кезде ғана әсер ете алады. Жауап беру жиілігіндегі индивидуумдар арасындағы айырмашылықтардың тағы бір себебі пациенттердің жасы болуы мүмкін. Алайда қосалқы талдауларда (сипатталмаған) біз жас пен емдеу сәттілігі арасында корреляция таппадық. Осы ретроспективті зерттеуде талданған егде жастағы пациенттер когортасына келсек, жасырақ пациенттер популяциясы омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясымен емдеуге басқаша жауап беруі мүмкін, өйткені оларда, әдетте, мұнда зерттелген егде жастағы популяцияға қарағанда дисктердің дегенерациясы аз айқын болар еді, олар белсендірек болып, қосарласқан аурулары азырақ болар еді. Алайда бұл — жасырақ пациенттерде бел ауырсынуын жеңілдетуге арналған емдеу әдістерін зерттейтін болашақ проспективті зерттеуде әлі тексерілуі тиіс гипотеза. Біз әртүрлі емдеу әсерлерінің негізгі себебі омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясы кезіндегі бұлшықет тонусының диапазоны деп едәуір дәрежеде есептесек те, вариабельділіктің басқа себептері дисктердің дегенеративті ауруының әртүрлі сатылары мен дәрежелері, белсенділік деңгейлерінің алуан түрлілігі және хиропрактикалық араласулар мен ауырсынуды басатын препараттардың «коктейльдерінен» бастап қатарлас емнің кең спектрі болуы мүмкін.

Осы зерттеудің шектеулерінің бірі — бақылау тобының болмауы. Бұл әсіресе диск жарықтары үшін өзекті, өйткені бұл жағдайда өздігінен сауығу айтарлықтай жиі кездеседі[18,19]. Егер негізгі мақсат диск биіктігінің ұлғаюы омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясына байланысты екенін дәлелдейтін себеп-салдарлық байланысты анықтау болса, бақылау тобы мүлдем қажет болар еді; алайда біздің негізгі мақсатымыз диск биіктігінің ұлғаюы мен ауырсынудың азаюы арасындағы корреляцияны көрсету болды. Осылайша, бақылау тобының болу-болмауына қарамастан, бұл анатомиялық корреляттың — диск биіктігі өзгерісінің — уақыт өте келе ауырсынудың басылуымен байланысына дәлел ұсынатын алғашқы зерттеу. Соған қарамастан плацебо әсері ауырсынудың азайғанын сезінуге ықпал еткен болуы мүмкін. Диск биіктігінің ұлғаюы мен ауырсынудың азаюы арасындағы корреляция статистикалық тұрғыдан мәнді болса да, r² = 0,13 көрсеткішімен сипатталатынын ескерсек, оң нәтижеге плацебо әсері ықпал еткен болуы мүмкін деген уәжге орын қалады. Осы ретроспективті зерттеудің екі шектеуі де омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясы түріндегі араласуға телінетін дисктің анатомиялық өзгерістері мен бел ауырсынуының азаюы арасындағы неғұрлым нақты байланысты анықтау үшін рандомизацияланған плацебо-бақыланатын зерттеу қажет екенін көрсетеді.

Арқаның төменгі бөлігінде созылмалы дискогенді ауырсынуы бар пациенттер әдетте анальгетиктердің кең спектрін қабылдайды, ал ауырсыну мен анальгетиктерді тұтыну, әдетте, оң корреляцияланады. Соның салдарынан ауырсынуды азайтатын араласулар, әдетте, анальгетиктерді тұтынудың төмендеуіне әкеледі және осылайша араласудың емдік әсеріне қарсы әрекет етеді (супрессорлық әсер). Анальгетиктерді қабылдау бақыланбаса да, ауырсынудың мәнді азаюы байқалғаны омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясы арқылы ауырсынудың басылуы туралы бақылауды нығайта түседі.

Соңында, бақылау кезеңі ауырсынудың басылуы қаншалықты тұрақты екені туралы пайымдау үшін тым қысқа болды. Алайда бұл осы зерттеудің міндеттеріне кірмеген еді және әсердің ұзақтығы омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясы арқылы диск биіктігін қалпына келтіру арқаның төменгі бөлігіндегі дискогенді ауырсынудың азаюымен байланысты деген негізгі нәтижемізді негіздеу үшін елеулі маңызға ие емес. Келесі қадам — а) емдеу әсерлерінің ұзаққа созылатын-созылмайтынын зерттеу және ә) ең маңыздысы, диск биіктігінің ұлғаюы мен ауырсынудың азаюы арасында ұзақ мерзімді корреляция бар-жоғын анықтау үшін, мысалы, соңғы емдеу циклінен кейін 1 немесе 2 жыл өткен соң, ұзақ мерзімді нәтижелерді алу.

Арқаның төменгі бөлігіндегі созылмалы дискогенді ауырсыну кезіндегі омыртқа жотасының хирургиялық емес декомпрессиясына арналған осы зерттеуде біз диск биіктігінің қалпына келуі мен ауырсынудың басылуы арасындағы байланысты көрсете алдық. Осы айнымалылардың корреляциясы ауырсынудың азаюы, ең болмағанда ішінара, диск биіктігінің қалпына келуі арқылы жүзеге асуы мүмкін деп болжауға негіз береді. Бұл нәтижелер осы үміт күттіретін емдеу әдісінің тиімділігін негіздеу және механизмін анықтау үшін рандомизацияланған плацебо-бақыланатын зерттеу қажет екенін көрсетеді.

Авторлардың өздері мүдделер қақтығысы жоқ екенін мәлімдейді.

NEMA Research — дәлелдерге негізделген зерттеулерді әзірлеумен айналысатын клиникалық зерттеулер ұйымы; ол Axiom-Worldwide атынан осы клиникалық зерттеудің хаттамасын іске асырған жетекші демеуші болды.

CA — статистикалық талдауға және қолжазбаның жобасын дайындауға қатысты; OSC — деректерді статистикалық талдауға қатысты; WM — жүргізілген бағалауларға, деректерді жинауға және деректерді тексеруге жауапты; CR — статистикалық талдауды орындады және қолжазбаны жазуға көмектесті; AM — қолжазбаның жобасын дайындауға көмектесті; EG — қолжазбаның жобасын дайындауға, редакциялауға және ресімдеуге қатысты; MS — қолжазбаның жобасын дайындауға және редакциялауға қатысты; JVP — деректерді тексерді. Барлық авторлар қолжазбаның түпкілікті нұсқасын оқып, мақұлдады.

1. Zhang Yg, Guo Tm, Guo X, Wu Sx: Clinical diagnosis for discogenic low back pain. Int J Biol Sci 2009, 5:647-658.
2. Andersson GB: Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999, 354:581-585.
3. Dagenais S, Caro J, Haldeman S: A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine J 2008, 8:8-20.
4. Chou R, Huffman LH: Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007, 147:492-504.
5. Ramos G, Martin W: Effects of vertebral axial decompression on intradiscal pressure. J Neurosurg 1994, 81:350-353.
6. Gupta RC, Ramarao SV: Epidurography in reduction of lumbar disc prolapse by traction. Arch Phys Med Rehabil 1978, 59:322-327.
7. Onel D, Tuzlaci M, Sari H, Demir K: Computed tomographic investigation of the effect of traction on lumbar disc herniations. Spine 1989, 14:82-90.
8. Macario A, Pergolizzi JV: Systematic literature review of spinal decompression via motorized traction for chronic discogenic low back pain. Pain Pract 2006, 6:171-178.
9. Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SE, de Vet HC, van der Heijden GJ, Bronfort G, et al.: Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003010.
10. Macario A, Richmond C, Auster M, Pergolizzi JV: Treatment of 94 outpatients with chronic discogenic low back pain with the DRX9000: a retrospective chart review. Pain Pract 2008, 8:11-17.
11. Leslie J, Pergolizzi JV, Macario A, Apfel CC, Clair D, Richmond C, et al.: Prospective Evaluation of the Efficacy of Spinal Decompression via the DRX9000 for Chronic Low Back Pain. J Med 2008:2-8.
12. Reilly T, Tyrrell A, Troup JD: Circadian variation in human stature. Chronobiol Int 1984, 1:121-126.
13. Kalichman L, Kim DH, Li L, Guermazi A, Hunter DJ: Computed tomography-evaluated features of spinal degeneration: prevalence, intercorrelation, and association with self-reported low back pain. Spine 2009.
14. Finch P: Technology insight: imaging of low back pain. Nature Clinical Practice Rheumatology 2006, 2:554-561.
15. Roland M: A critical review of the evidence for a pain-spasm-pain cycle in spinal disorders. Clin Biomech 2008, 1(1):102-109. Ref Type: Generic
16. Coppes MH, Marani E, Thomeer RT, Groen GJ: Innervation of "painful" lumbar discs. Spine 1997, 22:2342-2349.
17. Farrar JT, Young JP, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM: Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001, 94:149-158.
18. Teplick JG, Haskin ME: Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus. AJR Am J Roentgenol 1985, 145:371-375.
19. Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, Aprile I, Barile A, Passariello R: Lumbar disk herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery. Radiology 1992, 185:135-141.